- Hoşgeldiniz

KAYITLI ÜYE GİRİŞİ

YENİ ÜYELİK

ÖNE ÇIKAN HABERLER

Enürezis ve İşeme Bozuklukları

Enürezis ve İşeme Bozuklukları sitemize 18 Mart 2021 tarihinde eklenmiş ve 3 kişi tarafından ziyaret edilmiş.

ENÜREZİS ve İŞEME BOZUKLUKLARI

Enürezis Tanımı

İdrarın, istemli tutma yaşından sonra (5 yaştan sonra) gündüz ve/veya gece ayda 2 defadan fazla tutulamayıp kaçırılması durumuna enürezis adı verilir. 5 yaşını bitirmeyen çocuklarda gözlenen idrar kaçırmalarına enürezis denmemelidir.

İdrarın İstemli Kontrolu

İnfant Döneminde İşeme Eylemi: Doğumu izleyen aylarda idrar yapılması tamamen otomatik yapıya sahiptir. Mesane, fonksiyonel mesane kapasitesine kadar dolduktan sonra refleks olarak detrüser adale kasılmaya başlar ve mesane tamamen boşalır ve işeme olayı gerçekleşir. Burada mesane dolgunluğunun algılanma yeteneği henüz gelişmemiştir. Kasılmalar beyin tarafından inhibe edilemez.

İstemli İşeme Eylemi: Belirli bir olgunlaşma sürecinden sonra idrar boşaltma eylemi istemli hale gelmeye başlar. Önce mesanenin dolgunluğu algılanmaya başlar. Algılanan bu dolgunluğu istemli olarak idrarın boşaltılmasının geciktirilmesi izler. Detrüser adalenin kasılması beyin tarafından inhibe edilebilir. Bu durumun başarılması için üç öğenin bir arada gelişmesini gerektirir.

  • Boşaltılmanın istemli olarak geciktirilmesi: İşemenin istemli olarak geciktirilmesi detruser adele kasılmasını inhibe etme yeteneğinin ve sfinkterin istemli olarak kasılma yeteneğinin geliştirilmesine bağlıdır. Bu işlemler beyin tarafından gerçekleştirilir.
  • İşemenin istemli olarak başlatılması: İşemenin gerçekleştirilebilmesi için istemli olarak detruser adelenin kasılması ve sfinkterlerin gevşetilmesi gerekir.
  • Çevresel ve psikojenik etmenler: Tuvalet eğitimi: İdrarı istemli tutma çağına yaklaştıkça aile ve çevrenin oluşturduğu etki. Bunun düzgün ve olumlu şekilde sabırla kullanılması idrar tutmada başarıyı artırır. Buna tuvalet eğitimi adı verilir.

Bebek Refleks işeme günde 12-20 kez
1-2 yaş Mesane doluluğunu fark eder
2-4 yaş İşeme sırasında idrarını tutabilir
4-5 yaş İstemli işeme
6-7 yaş Gerektiğinde idrar tutar

İdrarın mesaneden kaçışını engelleyen sfinkterler

İdrarın mesaneden kaçışını engelleyen 2 sfinkter mevcuttur:

  • İnternal üretral sfinkter: Mesane boynu internal üretral sfinkteri oluşturur. Çıkımın kapalı kalmasını sağlar. Artan intraabdominal basınca karşı koruyucu etkisi de vardır (Şekil 1).
  • Eksternal üretral sfinkter: İstemli çizgili adaleden oluşur. Detrüser adalenin yarattığı basınca karşı koyduğu gibi kasılması ile detrüser adalenin kasılmasını inhibe ederek işemeyi de engeller. Pelvik tabanında yer alır (Şekil 2).

Erkek ve kadın üretrasında yer alan sfinkterlerin yapısı şematik olarak Şekil 3’de görülmektedir.

Şekil 1. İnternal üretral sfinkter

Şekil 2. Eksternal üretral sfinkter

İdrar ve dışkının istemli olarak tutulmasının gelişim sırası

Önce dışkı kontrolü sonra idrar kontrolü gelişir. Dışkı kontrolünde gece kontrolü önce gelişirken idrar kontrolünde gece kontrolü en son tamamlanır. Gelişim süreci sırasıyla şöyle tamamlanır:

  • Gece dışkı kontrolu
  • Gündüz dışkı kontrolu

 

  • Gündüz idrar kontrolu
  • Gece idrar kontrolu

Anormal işeme

  • İşeme sayısının az olması:
    • 2-5 yaş arasında sıktır.
    • Çocuklar mesanenin dolu olduğunun farkına varamaz.
    • “Oyuna, televizyona” dalarlar.
  • İdrar bekletme: Bilinçli olarak, özellikle kızlar, okulda ve dışarıda idrar yapmayıp tutarlar.
  • Mesaneninyi tam boşaltmaması: Mesanenin tam boşaltılmadan işemenin kesilmesi.
  • Hiperaktif-inhibe edilemeyen mesane: Tetikli mesane: Ani sıkışma ile tuvalete gitme:
    • Mesane tam dolmadan beyine mesanenin dolu olduğu uyarısı gider.
    • Bazı çocuklar sık sık tuvalete gider ve idrar kaçırmayabilir.
    • Bazı çocuklar sık sık idrar kaçırır.
    • Detrusor kasılması başlayınca idrarını tutmaya çalışırlar. Bunun için değişik manevralar yaparlar. Pelvik taban kaslarını sürekli çalıştırmak zorunda kalırlar (idrarı tutmak için). Bacaklarda çaprazlama hareketi ortaya çıkar.
    • Normal işeme fizyolojisi bozulur.
    • Gündüz idrar kaçırma olur.

Enürezisde terminoloji

Noktürnal enürezis: 5 yaştan sonra uykuda idrar yapma.

Diürnal enürezis: 4 yaştan sonra gündüz istemsiz idrar yapma.

Primer enürezis: İdrar tutabilme çağından sonra kuru olan bir dönem yok.

Sekonder enürezis: İdrar tutabilme çağından sonra en az 6 aylık kuru dönem mevcut.

Monosemptomatik enürezis: İdrar kaçırma dışında başka bir sorunu yoktur.

Polisemptomatik enürezis:

  • Sıkışma (urgency),
  • Sık idrara çıkma,
  • Damlatma
  • İşemeye başlamada gecikme
  • Sık ve az miktarda idrar yapma
  • İdrar yaparken yanma yakınmaların da eşlik ettiği enürezis tipi.

Şekil 3. Erkek ve kadında üretral sfinkterler

Enürezisde epidemiyoloji

  • 5 yaş üzeri çocukların %15-20’sinde enürezis gözlenir.
  • Her yıl enüretik çocukların %15’i kuru döneme geçer.
  • 15 yaş üzeri çocukların %1-2’si hala enüretiktir.
  • Noktürnal enürezis erkek çocuklarda daha sık iken diürnal enürezis kız çocuklarında daha sık gözlenir.
  • Vakaların %20’si sekonder özelliklidir.
  • Noktürnal enürezisli çocukların %85’i monosemptomatiktir.
  • %5’inden azında organik nedenler sorumludur.
  • Sosyo-ekonomik düzeyi düşük ve kalabalık ailelerde sık görülür.

NOKTÜRNAL ENÜREZİS

5 yaşına kadar çocukların gece uyurken idrarlarını tutabilmeleri beklenir. Ancak 2 kez/ay sıklığından daha fazla gece idrarını tutamama durumu oluşuyorsa buna noktürnal enürezis denir.

Noktürnal enürezis primer veya sekonder olabilir. İdrar kontrolünün sağlandığı en az 6 aylık bir dönem mevcutsa sekonder noktürnal enürezis olarak adlandırılır.

Noktürnal enürezisin oluşumuna neden olan veya katkıda bulunan faktörler:

  • Genetik faktörler: Çoğu vakanın ailesinde birden fazla kişide enürezis öyküsünün mevcut olması olayın altında genetik faktörlerin yattığını düşündürür.

  • Derin uyku: Normal çocuklarda uykuda çok sayıda uyku/uyanıklık siklusları mevcuttur. Bu duruma multifazik uyku adı verilir. Enüretik çocuklarda multifazik sikluslar tek peryoda döner. Buna monofazik uyku adı verilir. Bu nedenden dolayı derin uyku bu çocukların en önemli sorunudur. Uyandırılmaları çok zordur. Multifazik uykunun uyanmaya yakın bölümünde mesanenin dolgunluğunu algılayarak uyanılması gerekirken monofazik uyku sırasında mesane dolgunluğu algılanamadığından dolayı uyanılamaz ve refleks olarak işeme gerçekleşir. İdrara kaldırmak için gece uyandırılmaya çalışıldığında çoğu kez başarısız olunur. Adeta koltuk altlarından tutularak süründürülerek tuvalete götürülürler. Çoğu kez bu şekilde tuvalete götürüldüklerini hatırlamazlar. Muhtemelen sinir sisteminin matürasyon gecikmesi söz konusudur. Yaşla birlikte azalma gözlenir.

  • Düşük mesane kapasitesi: Mesane kapasitesinin yetersiz oluşu enürezise yol açabilir. Fonksiyonel mesane kapasitesi = 30 ml x (yaş + 2) Mesane kapasitesinin azlığı nedeni ile gece oluşan idrarın birikebileceği hacim küçüktür. Gündüzleri sık idrara gitme ve sıkışma hissine neden olur.

  • Detrüser instabilitesi: Tetikli mesane: Ürodinamik çalışmalar enüretik çocukların %30-50’sinde detrüser instabilitesinin var olduğunu göstermektedir. Monosemptomatik noktürnal enürezisli çocuklarda gündüz yapılan ürodinamik çalışma ile saptanan mesane instabilitesi oranı normal çocuklarla aynı oranda (%16) iken aynı hasta grubunda ürodinami çalışmaları gece yapıldığında mesane instabilite oranının %50 gibi yüksek değerlere ulaştığı saptanmıştır. Polisemptomatik enürezis vakalarında mesane instabilite oranı daha yüksektir.

  • Gece yapılan idrar miktarının fazlalığı: Gece oluşan idrar miktarı mesane kapasitesinin %30 fazlasına ulaşması durumu.
    • Akşam ve yatmadan önce alınan sıvı gıdaların fazlalığı gece oluşan idrar miktarını artırır.
    • ADH salgılanma bozukluğu gece döneminde az salgılanma şeklinde oluşabilir. Böbreklerin idrarı konsantre edememesi sonucu idrar miktarı artar.

  • Matürasyon gecikmesi: Motor fonksiyonlarda geç gelişme ve geç konuşma gibi matürasyon gecikmesi belirtilerine enüretik çocuklarda sık rastlanır. ADHD (Attention Deficite Hyperactivity Disorder) vakalarında enürezise sık rastlanır.

  • Kullanılan ilaçlar: Kullanılan bazı ilaçlar idrar miktarını artırabilir veya günlük idrar yapma sayısını etkileyebilir (Major tranklizanlar, antidepresanlar, antikolinerjikler, sedatifler, antihistaminikler, diüretikler, antihipertansifler, narkotikler, antikonvülzanlar, H2 reseptör antagonistleri).

  • Organik nedenler: Genellikle sekonder enürezise yol açar.
    • Diabetes mellitus
    • Diabetes insipidus
    • Psikojenik polidipsi
    • İdrar yolu enfeksiyonu
    • Hipostenürik idrara yol açan nedenler
    • Nörojenik mesane: Meningomyelosel, spinal kord tm
    • Adenoid hipertrofisi, uyku apnesi, geçici sfinkter tonus kaybı.
    • Kabızlık
    • Ektopik üreter

  • Psikojenik nedenler: Sekonder noktürnal enürezis vakalarında daha sık gözlenir. Kardeş doğumu, boşanma, hastaneye yatma, örselenmiş çocuk sendromu…

 

DİÜRNAL ENÜREZİS

4 yaşından sonra gündüzleri uyanık olduğu zamanlarda idrarı tutamayıp kaçıranları tanımlamak için diürnal tanımı kullanılır.

Noktürnal enürezisle birlikte olabileceği gibi tek başına da oluşabilir. Sekonder enürezis bu grupta ağırlıklıdır. Psikolojik nedenlere bu grupta daha sık rastlanır. Polisemptomatik enürezis bulgu ve semptomları diürnal enürezisde daha çok gözlenir.

İdrara seyrek çıkma, detrüser instabilite (tetikli mesane) ve mesane hissinde azalma sebebi olabilir.

ENÜREZİSDE TANI

YAKINMA: Altını ıslatıyor, geceleri altını ıslatıyor, gündüzleri altını ıslatıyor, hem gece hem de gündüz altını ıslatıyor, sıkışıyor ve tuvalete yetişemeden kaçırıyor, …. şeklinde olabilir.

 

ÖYKÜ: Bu yakınmalarla gelen hastalarda düzgün öykü alındığında çoğu kez doğru tanıya ulaşmak mümkündür:

  • İdrar kaçırma gece mi?
  • İdrar kaçırma gündüz mü? Organik nedenler?
  • İdrar kaçırma gece mi, gündüz mü, her ikisinde mi?
  • Kuru kaldığı dönem oldu mu?
  • Ayda kaç defa altını ıslatıyor?
  • Günlük idrara çıkma sayısı, hep aynı mı? Son zamanlarda arttı mı?
  • Günlük alınan sıvı miktarı nedir?
  • Dizüri… var mı?
  • Uykusu ağır mı?
  • Sıkıştığı zamanlar bacaklarını çaprazlıyor mu?
  • İdrarı geldiğinde ani tuvalete gitme ihtiyacı mı doğuyor?
  • Altı sürekli ıslak mı? Ektopik üreter, nörojenik mesane
  • Arada kuru günler varsa organik olma olasılığı düşük.
  • Kabızlık var mı? Enkoprezis?
  • Örselenmiş çocuk sendromu, aile içi sorunlar var mı?

 

FİZİK MUAYENE:

  • Nörojenik mesaneye yol açabilen nedenler araştırılmalıdır.
  • Spina bifida araştırılmalıdır.
  • Alt ekstremitelerde kuvvet kaybı, DTR artışları, patolojik refleksler, anal sfinkter kontrolu medulla spinalise olan bası belirtileri için araştırılmalıdır.
  • Dış genital organlar epispadies ve hipospadies açısından araştırılmalıdır.

TETKİKLER

  • İdrar tetkiki: Şeker, idrar dansitesi ve diğer belirtiler açısından
  • USG
    • Hidroureteronefroz
    • Duplex sistem anomalileri
    • Mesane duvarında kalınlaşma
    • Rezidü idrar
  • MRI
  • IVP: Son üç tetkik nadiren gerekir.
  • Voiding sistoüretrografi: İşeme sonrası rezidü idrar miktarı fazla olan çocuklarda yapılmalıdır.
  • ÜROFLOWMETRİ: Çocuklarda yapılması kolaydır. Basit ve ucuzdur. Burada işerken akım eğrisi çıkartılır. Yaşa ve cinse bağlı olmaksızın akım çan eğrisi şelindedir (Şekil 4). Mesane çıkışında tıkanıklık olduğunda devamlı ama normalden zayıf bir akım vardır (Şekil 5). Detruser-sfinkter uyumsuzluğunda daha çok kesintili idrar akımı gözlenir (Şekil 5).

Şekil 4. Normal üroflowmetri sonucu

Şekil 5. Üstte mesane çıkışında tıkanıklık mevcut; altta detrüser-sfinkter uyumsuzluğu mevcut

ENÜREZİSDE TEDAVİ

Enürezisde tedavi yaklaşımları: Çocuk ve aile tedaviye hazır olmalıdır. Çocuk zorlanmamalı ve altına kaçırdığı için suçlanmamalı ve cezalandırılmamalıdır. Aile içinde ve çevrede alay edilmesi önlenmelidir. Tedavinin uzun ve sabırla sürdürülmesi gerektiği ve hekim-hasta ilişkisinin uzun vadeli olması gerektiği aileye ve çocuğa anlatılmalıdır.

 

  1. Motivasyonel yaklaşımlar:
    1. Pozitif güçlendirme ve destekleme
    2. Şartlandırma
    3. Akşam-gece alınan sıvı miktarının azaltılması
    4. Diyetten irritan gıdaların çıkartılması
  2. Davranışsal yaklaşımlar:
    1. Gece yatmadan önce mutlaka tuvalete gidilmeli
    2. Enürezis alarm cihazları
    3. Günlük mesane eğitimi
    4. Ebeveyn veya kendi tarafından uyandırılma
  3. İlaç tedavisi:
    1. Desmopressin
    2. İmipramin
    3. Oksibutinin

Tedavi şekillerinin yaşa göre uygulanması:

  1. <8 yaş: Aile eğitimi, motivasyonel veya davranışsal tedavi
  2. 8-11 yaş: Alarm veya DDAVP
  3. <12 yaş: alarm+ilaç tedavisi

Pozitif güçlendirme ve destekleme: Çocuğun büyüdüğü, abi-abla olduğu, çişini tuvalete yapması gerektiği, tuvalete yaptığı zamanlar ödüllendirme-arkasından olumlu konuşmalar gibi.

Şartlandırma: Günlük çizelge tutulur.

Akşam-gece alınan sıvı miktarı azaltılır: Gece oluşan idrar miktarını azaltmak içindir.

Diyetten irritan gıdaların çıkartılması: Kola, çikolata, kahve, gazozlar

Enürezis alarm cihazları: Şartlandırma sağlar.

Günlük mesane eğitimi: Gündüz idrar tutma eğitimi yapılır.

Ebeveyn veya kendi tarafından uyandırılma: Multifazik uyku özelliğini kazandırmak için uygulanır.

DESMOPRESSİN:

  • Sentetik vazopressin analoğu
  • Su tutulumu ve distal tüpte idrarın konsantre edilmesini sağlar.
  • Etkinliği %10-91
  • Yüksek idrar oluşumu veya az konsantre idrar durumunda etkili
  • Ama %25 tamamen düzelme
  • Monosemptomatik noktürnal enürezisde daha etkilidir.
  • Doz:
    • 2 mg/gece yatmadan 1 saat önce çok az su ile po desmopressin acetat alınır. 2 hafta sonra cevap alınamamışsa doz 0.4 mg/gece’ye çıkılır. 2 hafta sonra hala cevap alınamamışsa 0.6 mg/gece dozuna çıkılır.
    • Hangi doz ile cevap alınmışsa 3-6 ay kullanılır. Doz her iki haftada bir 0.2 mg/gece dozunda azaltılır. 2 hafta içinde işler yolunda gidiyorsa tekrar azaltılır. Daha sonra kesilir. Doz azaltıldığında yakınmalar artarsa üst doza çıkılır. Başa tekrar dönülür.
    • DDAVP nazal sprey 20 microgram/puff ile başlanır. 2 hafta aralarla cevap alınamazsa 10 mikrogram şeklinde artırılarak 40 mikrogram/puff’a çıkılır. 3-6 ay kadar kullanılır. Yukarıda olduğu gibi azaltma işlemleri yapılır.

İMİPRAMİN:

  • Trisiklik antidepresandır.
  • Mesane kapasitesini arttırır.
  • Uyku derinliğini azaltır.
  • Antispazmodik etkisi vardır.
  • ADH düzeyini arttırır.
  • %80 ilaç alınırken başarı var.
  • 0-2.5 mg/kg/gün, gece yatmadan 1 saat önce verilir.
  • 3-6 ay süre ile kullanılır.
  • Desmopressin ve imipramin kombine edilmez.
  • Ağız kuruluğu, duygusal reaksiyonlar, uyuklama, anksiyete, kardiyak aritmiler yapabilir.

OKSİBUTİNİN

  • Durdurulamayan mesane kasılmalarını engeller.
  • Sıkışma ile idrara gitmeyi azaltır.
  • Monosemptomatik noktürnal enürezisde etkisi yok.
  • Esas polisemptomatik noktürnal enürezisde yararlıdır.
  • 5 mg/tek doz, cevap alınamadığı durumlarda 10 mg/gün’e çıkılabilir.
  • İmipramin ile birlikte daha etkindir.

POLİSEMPTOMATİK NOKTÜRNAL ENÜREZİSİ OLANLARDA ve/veya DİÜRNAL İŞEME SEMPTOMLARI OLANLARDA YAKLAŞIM

  • Gündüz sıvı alımı artırılır.
  • Her iki saatte bir düzenli olarak idrara gider. Başarılı oldukça idrara gitme araları açılır.
  • Oksibutinin kullanılarak idrara gitme aralıkları artırılır. Aralar 4 saate çıkınca oksibutinin kesilebilir.
  • Kabızlığı olanlarda laksatif mutlaka kullanılmalıdır.

HİNMAN SENDROMU

  • Nonnörojenik nörojenik mesane olarak da bulunur.
  • Nörolojik anormallik olmamasına karşın idrar yaparken eksternal sfinkterin gevşetilmesinde yetersizlik vardır.
  • Buna bağlı olarak kesik kesik idrar yaparlar. Gece-gündüz altını ıslatırlar.
  • Birlikte kabızlık ve enkoprezis vardır.
  • İdrar mesaneden boşaltılamadığı için mesane hacmi büyür, trabekülasyon gelişir. Vezikoüreteral reflü oluşur.
  • Ciddi vakalarda intermitant kataterizasyon gerekebilir.

TEMBEL MESANE

  • Günlük yapılan idrar sayısı azdır.
  • Uzun süreli idrar tutmadan kaynaklanır.
  • Taşar tarzda idrar kaçışı vardır.
  • İdrar uzun süreli tutulduğundan dolayı idrar yolu enfeksiyonu sık gelişir.
  • Kabızlık eşlik edebilir.
  • Davranışsal bir durumdur.

SIKIŞMA İLE GELEN İDRAR KAÇIRMA

  • Gün içinde sık ani işeme (urgency)
  • Bacaklarını çaprazlar
  • Artmış mesane aktivitesi var
  • Islatma küçük miktarda
  • Konstipasyon, fekal kirlenme sık
  • VUR sık

VAJİNAL İŞEME

  • Kızlarda ayağa kalkınca oluşur.
  • En sık nedeni vajinal sineşidir.
  • Genellikle obeslerde görülür.

GÜLME SIRASINDA OLUŞAN İDRAR KAÇIRMA

  • Gülme sırasında sfinkterde oluşan ani gevşeme sonucu oluşur.
  • 10 mg metilfenidat/gün yeterlidir.

KURU BİR DÖNEMDEN SONRA ENÜREZİS BAŞLAMIŞSA

  • Anksiyete/stres: Yeni kardeş, hastaneye yatma, ebeveynlerin ayrılması…
  • Diabetes grubu
  • Epilepsi: Nöbet sırasında idrar kaçırması olabilir.
  • İdrar yolu enfeksiyonu
Sitemizdeki Benzer İçerikler

Yorumlar

İsminiz
E-Posta Adresiniz
Yorumunuz
İlgili Terimler :