- Hoşgeldiniz

KAYITLI ÜYE GİRİŞİ

YENİ ÜYELİK

ÖNE ÇIKAN HABERLER

Travmatik Beyin Hasarında Değerlendirme

Travmatik Beyin Hasarında Değerlendirme sitemize 20 Mart 2021 tarihinde eklenmiş ve 0 kişi tarafından ziyaret edilmiş.

Travmatik Beyin Hasarında Değerlendirme- Derleme

Jale Meral

Travmatik beyin hasarı, insidans ve prevelansının giderek artması nedeniyle rehabilitasyon alanının önemli konuları arasındadır. Travmatik beyin hasarı geçirmiş bir kişide fiziksel ve motor kayıpların yanında bilişsel, psikososyal işlevlerin de kaybının tabloya eşlik ettiği unutulmamalıdır. Travmatik beyin hasarlı hastanın değerlendirilmesi ve prognoza dair ilk veriler hakkında fikir sahibi olunabilmesi için olgunun Acil Servis veya Yoğun Bakımlar döneminden itibaren iyi takibi ve değerlendirilmesi önemlidir. İzlem ve değerlendirimde Glaskow Koma Skalası başta olmak üzere amnezi için Galveston Oryantasyon ve Amnezi Testi ile özürlülük, engellilik, yetersizlik değerlendirimine yönelik testler ve başta bilgisayarlı beyin tomografisi olmak üzere radyolojik incelemeler kullanılmaktadır. Travmatik beyin hasarında değerlendirme Acil veya Yoğun Bakımlarda değerlendirilmesiyle başlamalıdır. Son literatürlere göre travmatik beyin hasarı değerlendirilmesinde hastayı günlük yaşam aktiviteleri çerçevesindeki beceri düzeyleri doğrultusunda izlemenin motor, fonksiyonel ve bilişsel becerileri takipte daha doğru ve güvenilir sonuç verebileceği fikri yaygınlaşmaktadır.
Travmatik beyin hasarı (TBH), her yıl giderek artan insidans ve prevelansı doğrultusunda Rehabilitasyon branşının önemli ve öncelikli konuları arasında yerini almıştır. TBH geçirmiş bir kişide fiziksel, bilişsel, psikososyal ve motor defisitlerin kaybı birlikte olabilir. Nörolojik bulguların yoğunluğu ve defisitlerin şekli, lezyonun yeri, yaygınlığı ve şiddetiyle ilişkilidir. TBH’nin değerlendirilmesi ve prognoza dair ilk veriler hakkında fikir sahibi olunabilmesi için olgunun acil servis veya yoğun bakımlar döneminden itibaren iyi takibi ve değerlendirilmesi önemlidir(1).

TBH’nin değerlendirilmesi anatomik, bilinç ve davranışsal düzeydeki kayıpların belirlenmesiyle başlar (2). Anatomik kayıpların ve yaygınlığın ölçütü olarak görüntüleme yöntemlerinin doğru ve zamanında seçimi önemlidir.

Bilinç kaybı travma anından itibaren başlayabilen ve TBH değerlendirmesinde acil müdahale anından itibaren önem kazanan ilk adımdır. Bilincin değerlendirilmesi bize olgunun koma ile tam uyanıklık arasında hangi noktada kalabildiğini yansıtan ilk ölçüttür (Tablo 1) (3). Davranış bozuklukları kapsamında bilişsel değerlerdeki kayıplar ve eşlik eden motor-duyu defisitleri, sosyo-psikolojik davranış bozukluklarıtanımlanmalıdır.

TBH’de değerlendirme acil veya yoğun bakımlarda klinik erken ve geç dönem bulgularının değerlendirilmesiyle başlamalıdır. Travma ne denli şiddetliyse, beyin sapına kadar inebilecek beyaz cevher etkilenmesi de o kadar fazla olacaktır. Komadaki bir vakada pupil yanıtları, orbikülaris okuli, okülovestibüler yanıtlar gibi beyin sapı refleksleri muayene edilerek lezyonun derinliği hakkında fikir sahibi olmak mümkündür (Tablo 2) (4). Geç dönem nörolojik bulgular ve piramidal yol belirtileriyle yerleşen I. motor nöron tablosunun takibi sırasında bozukluk (Impairment) ölçekleri TBH değerlendirmesinde başlangıçtır (Tablo 3). Koma süresini bilmek yaklaşık bir amnezi süresi belirlemek için önemlidir. Post-travmatik amnezi (PTA) süresi, bilinç kaybı ile doğru orantılı olarak formüle edilmiştir (5).

PTA (hafta) = 0,4 X Bilinç kaybının süresi (gün) + 3,6

Glaskow Koma Skalası (GKS) skoru 8 ve altında ise ağır hasarı, 9-12 arası orta derecede hasarı ve 13-15 arası minör travmayı işaret edecek şekilde kullanılmaktadır (6). Travma merkezlerinde acil müdahalede havayolu ve oksijenizasyon sağlanması, kan basıncı takibi ve perfüzyonun sağlanması kadar önem verilen bir değerlendirim ölçütüdür (Tablo 4) (7). GKS’nin önemli bir faydası minör beyin hasarı vakalarını ağır travmalardan ayırmamıza önemli katkı sağlıyor olmasıdır. Konsensus raporlarında minör beyin hasarının tanımı şu şekilde yapılmaktadır (8):

1- Bilinç kaybı peryodu
2- Travma öncesi-sonrası amnezi dönemi
3- Travma anında mental bozulma
4- Geçici veya fokal nörolojik defisit

Bu bulgulardan en az bir tanesinin olması, ancak bilinç kaybının 30 dakikayı geçmemesi, post-travmatik 30. dakikada da GKS skorunun 13-15 arasında olması ve PTA süresinin 24 saati geçmemesi şartları aranmaktadır.

PTA’nın varlığı ve süresi de GKS skorlaması gibi lezyonun şiddetiyle ilgili fikir verebilmektedir. Amnezinin ölçülmesi için kullanılan en yaygın ölçek Galveston Oryantasyon Amnezi Testidir (GOAT) (Tablo 5) (9). Ancak son yıllarda Oryantasyon-Log (10) ve Westmead PTA skalası (11) gibi alternatifler geliştirilmiştir. GOAT’ın daha çok hafif beyin hasarlarını değerlendirebildiği, travma anı-sonrası ve hastaneye transfer gibi konularda kafa karıştırıcı ve ajitasyonu artırabilecek sorunların olduğu ve skorlama sisteminin zorluğu yönünde eleştiriler de literatürde yer almaktadır (10,11).

Klinikte bozulma ölçeklerinin yanı sıra, S-100B serum protein düzeyleri artışı da lezyonun şiddetine yönelik fikir verebilmektedir (12). S-100B astroglial hücrelerden salgılanan kalsiyum bağlayıcı bir protein molekülü olarak tanımlanmıştır. Beyin hasarının erken evresinde serum düzeyinde artış miktarı, GKS ve yaşam kalite skorlarında düşüklükle paralel bulunmuştur (12). Serum düzeyinin 0,50mg/l altında kaldığı, kafa kaidesinde kırık ve sadece baş ağrısının ve dolgunluk semptomlarının eşlik ettiği bir tablo ise hafif beyin hasarına işaret edebilir (13).

Radyolojik görüntüleme yöntemleri, klinik verileri detaylandırmaya yardımcı olmalıdır. Beş dakika üzerinde devam eden bilinç kaybı, fokal nörolojik bulgular, nöbet geçirilmesi, alkol alınmışsa ve mental bulanıklık açılmıyorsa, penetran kafatası lezyonu, kafa kaidesinde deprese fraktür, konfüze, ajite görünümün varlığı yüksek risk faktörleri grubundadır ve ileri görüntüleme yöntemleriyle tetkiki gerekli kılmaktadır (14).

Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) en sık istenen tetkiktir. Travma sonrasında 2. saatte halen GKS 15’in altında ise, kusma hali sürüyorsa, kafa kaidesinde kırık varsa, vaka 65 yaş üzerinde ise, yaya olarak kaza geçirildiyse, düşme yüksekliği 1 metre veya 5 basamak ise BBT istemek için riskler oluşmuş demektir (15). En ileri tetkik olarak sunulan pozitron emisyon tomografisinde (PET) ise progresif Wallerian dejenerasyon gibi progresif glukoz metabolizması kaybı daha net gösterilebilmektedir (16).

TBH değerlendiriminde özürlülük (Disability) ölçekleri fiziksel özürle birlikte bilişsel davranış bozukluklarını değerlendirmek için yararlıdır. Bilişsel davranışların kapsamında iletişim yani konuşma, lisan, anlama, psikososyal davranış özellikleri, problem çözme ve sentez yapabilme, hafıza ve mental defisitler, oryantasyon ve bellekte bozukluklarla dikkat zayıflığı sayılabilir. Bilişsel davranış skalaları motor aktivitelerin etkilenişini de yansıtabilmektedir, zira bilişsel değerler ve aktivitelerdeki başarı birbirinden ayrılmaz bir performans bütününü teşkil eder.

Özürlülük ölçekleri içinde en sık kullanılan (Tablo 6) Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FIM) ve 1990’lı yıllarda ilave edilen 12 parametreyle sağlanan Fonksiyonel Değerlendirim Ölçütü (FAM) modifikasyonudur (Tablo 7) (17).

TBH değerlendiriminde kullanılan tüm ölçekler; Engellilik (Handicap) ölçekleri de dahil olmak üzere 3 grup faktörün etkisi altındadır (18):

a-Aktivitenin düzeyi

b-Subjektif iyi hissetme

c-Olaya katılım

Bu bağlamda ölçeklere yönelik değerlendirim yapan son literatürlerde TBH’de değerlendirimin hastanın günlük yaşam aktiviteleri çerçevesinde daha doğru olduğunu savunmaktadır. Nöropsikolojik testlere göre hastaları günlük yaşam aktivitelerindeki beceri düzeyleri doğrultusunda takip etmenin motor, fonksiyonel ve bilişsel becerileri takipte daha doğru ve güvenilir sonuç verebileceği fikri yaygınlaşmaktadır (19).

Yazışma adresi: Dr. Jale Meray-Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 06500 Beşevler, Ankara
Tel: 0312-2025219 Faks: 0312-2129005 e-posta: jmeray@gazi.edu.tr Kabul Tarihi: Ağustos 2005

Kaynaklar

  1.  Miller JD, Pentland B, Berrol S. Early Evaluation and Management. In Rosenthal M, Griffith ER, Bond MR, Miller JD, editors. Rehabilitation of the Adult and Child with Traumatic Brain Injury. FA Davis Company, Philadelphia, 1990.
    2.  Shewmon DA. A critical analysis of conceptual domains of the vegetative state: sorting fact from fancy. NeuroRehabilitation 2004;19(4):343-7.
    3.  Ashwal S. Pediatric vegetative state: epidemiological and clinical issues. NeuroRehabilitation 2004;19(4):349-60.
    4.  Miller JD, Pentland B, Berrol S. The Neurologic Evaluation. In Rosenthal M, Griffith ER, Bond MR, Miller JD, editors. Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. FA Davis Company, Philadelphia; FA Davis Company: 1990.
    5.  Katz DI, Alexander MP. Traumatic brain injury. Predicting course of recovery and outcome for patients admitted to rehabilitation. Arch Neurol 1994;51(7):661-70.
    6.  Jennett B, Teasdale G. Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977 23;1(8017):878-81.
    7.  Watts DD, Hanfling D, Waller MA, Gilmore C, Fakhry SM, Trask AL. An evaluation of the use of guidelines in prehospital management of brain injury. Prehosp Emerg Care 2004;8(3):254-61.
    8.  Duff MC, Proctor A, Haley K. Mild traumatic brain injury (MTBI): assessment and treatment procedures used by speech-language pathologists (SLPs). Brain Inj 2002;16(9):773-87.
    9.  Levin HS, O’Donnell VM, Grossman RG. The Galveston Orientation and Amnesia Test: A practical scale to assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis 1979;167:675–84.
    10.  Alderso AL, Novack TA. Measuring recovery of orientation during acute rehabilitation for traumatic brain injury: value and expectations of recovery. J Head Trauma Rehabil 2002;17(3):210-9.
    11.  Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, Kelly AM, Nelms R, Ng KT. Use of the Westmead PTA scale to monitor recovery of memory after mild head injury. Brain Inj 2004;18(6):603-14.
    12.  Woertgen C, Rothoerl RD, Brawanski A. Early S-100B serum level correlates to quality of life in patients after severe head injury. Brain Inj 2002;16(9):807-16.
    13.  Savola O, Hillbom M. Early predictors of post-concussion symptoms in patients with mild head injury. Eur J Neurol 2003;10(2):175-81.
    14.  Glauser J. Head injury: which patients need imaging? Which test is best? Cleve Clin J Med 2004;71(4):353-7.
    15.  Parizel PM, Van Goethem JW, Ozsarlak O, Maes M, Phillips CD. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma. Eur Radiol 2005;15(3):569-81.
    16.  Laureys S. Functional neuroimaging in the vegetative state. NeuroRehabilitation 2004;19(4):335-41.
    17.  Mcpherson K, Berry A, Pentland B. Relationships Between Cognitive Impairments and Functional Performance After Brain Injury, as Measured by the Functional Assessment Measure (FIM+FAM). Neuropsychological Rehabilitation 1997;7:241-57.
    18.  Corrigan JD, Bogner J. Latent factors in measures of rehabilitation outcomes after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2004;19(6):445-58.
    19. Linden A, Boschian K, Eker C, Schalen W, Nordstrom CH. Assessment of motor and process skills reflects brain-injured patients’ ability to resume independent living better than neuropsychological tests. Acta Neurol Scand 2005;111(1):48-53.

Sitemizdeki Benzer İçerikler

Yorumlar

İsminiz
E-Posta Adresiniz
Yorumunuz
İlgili Terimler :