- Hoşgeldiniz

KAYITLI ÜYE GİRİŞİ

YENİ ÜYELİK

ÖNE ÇIKAN HABERLER

Dürtü Kontrol Bozuklukları

Dürtü Kontrol Bozuklukları sitemize 18 Mart 2021 tarihinde eklenmiş ve 1 kişi tarafından ziyaret edilmiş.

DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI

Dr. Tayfun Zeren

Dürtü kontrol bozukluğu, genellikle karşı konulmaz dürtülerin sonucu olarak yapılan, kişinin kendisine veya başkalarına zarar verici davranışlarla karakterize ruhsal hastalıklar grubuna verilen ortak isimdir.

DSM -IV Sınıflamasına göre bu gurupta şu bozukluklar vardır.

1 – Aralıklı Patlayıcı Bozukluk

2 – Kleptomani

3 – Piromani

4 – Patolojik Kumar Oynama

5 – Trikotillomani

6 – Başka türlü adlandırılamayanlar (Kompulsif alış-veriş yapma, Kompulsif cilt yolma, Tekrarlayıcı kendini yaralama, Kompulsif cinsel davranışlar).

Sınıflandırma tanımlarına göre bu bozukluğun oluşmasında üç unsur olması gerekir.

1- Kendine veya başkasına zarar verebilecek bir dürtü veya isteğe direnmekte yenik düşmek. Bu dürtüye karşı bilinçli direniş olabilir veya olmayabilir ve eylem için önceden hazırlık yapılmış olması veya olmaması tanıyı etkilemez.

2- Eylem öncesi giderek artan bir gerginlik olabilir.

3- Eylem gerçekleştirilirken haz, doyum ve rahatlama sağlanır. Gerçekleştirilen eylem tamamen benliğe uyumludur (egosintoniktir), yani hastanın birdenbire ortaya çıkan bilinçli arzularına uygundur. Eylemin gerçekleştirilmesinden hemen sonra bir pişmanlık ya da suçluluk duygusu olabilir veya olmayabilir.

Bu bozuklukların hemen hepsi yüzyıl’ı aşkın bir süreden beri tanımlanmıştır.

Ancak halen çok iyi anlaşılmış durumlar olduklarını söyleyebilmek zordur. Üzerlerinde yeteri kadar çalışma yapılmamıştır, genellikle benzerlikleri ön plana çıkarılarak başka bozuklukların kategorilerine sokulmaya çalışılmıştır. Bugün, fenomenoloji, diğer psikiyatrik bozukluklarla birliktelik, serotonerjik nörotransmitterlerin anormaliteleri, timoleptik ajanlara verilen cevaplar, gibi alanlarda yapılan çalışmalar sonucunda da bir grup yazar bu bozuklukları obsesif kompulsif bozukluğa yakın görerek “Obsesif-impulsif Spektrum” adı altında incelemek eğiliminde iken, bir başka grup yazara göre bu bozuklukların “Bipolar Bozukluklar” ile ilintili olduğu ileri sürülmüştür. Bu grubu “Kişilik Bozuklukları” içine sokmaya çalışanlar da mevcuttur. Elde edilen araştırma sonuçlarına bakıldığında, her bakış açısının kendi iddialarını destekleyecek bulguları gösterebildikleri gözlemlenmektedir.

Dürtü kontrol bozukluklarında etyoloji tam olarak aydınlatılamamış olsa da, tüm psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi psikodinamik ve biyolojik açıklamalar yapılmaktadır.

Psikodinamik teorileri özetleyecek olursak; dürtü, içten gelen güdülere karşı kendini savunmakta güçlük çeken ve bundan dolayı gerginliği artan benliğin bu gerginliği bir eyleme çevirerek ortan kaldırmaya çalışmasının sonucu olarak meydana gelen eylem durumudur. Otto Fenichel’e göre bu durum ile anksiyete, suçluluk ve depresyonun ilgisi vardır ve içten gelen bu tehlikeye karsı çarpıtılmış saldırganlık veya cinsel zevk veren bir eylem ortaya konmaktadır. Kohut’a göre ise dürtü kontrol bozuklukları yetersiz benlik duygusu ile bağlantılıdır.

Biyolojik açıklamalar ise birçok araştırıcının bu rahatsızlıklar için bir organik bağlantı kurmaya çalışmasının sonucudur. Araştırma sonuçları bazen limbik sistem gibi bir beyin bölgesine bazen testesteron gibi bir hormona yönelmektedir. Bazı çalışmalarda dürtüsel şiddet davranışı ile temporal lop epilepsisi arasında kesin ilişki olduğu bildirilmiştir. Çocukluk döneminde dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğuna benzer yakınmaları olanlarda, erişkin yaşta dürtü kontrol bozukluğu oranının yüksekliği dikkat çekicidir. Serotonin nörotransmitter sistemleri ile yapılan çalışmalarda, dürtüsel saldırganlık ile serebrospinal sıvı 5-HIAA düzeyleri arasında ilişki olduğu kanıtlanmıştır. Araştırma sonuçlarına göre serotonerjik transmisyonda azalma, bekleme durumlarında sıkıntıyı artırdığı gibi, ceza görme korkusu gibi baskılayıcı unsurları da ortadan kaldırır. (Hollander ve arkadaşları bir postsinaptik serotonin agonisti olan m CPP’yi borderline hastalara vererek dürtüsel saldırganlığın arttığını göstermişlerdir.)

Bazı araştırıcılar hastalığın psikososyal yöneleri olduğunu belirtmektedirler (erken dönemde yaşanan önemli yaşam olayları gibi). Özdeşim yapılan uygunsuz modeller ve dürtülerini kontrol etmekte zorlanan anne ve babalar özellikle vurgulanırlar. Ayrıca evde şiddetin olması, alkol kötüye kullanımı, rasgele yaşanan cinsel ilişkiler ve antisosyal eğilimler gibi bazı ailesel sorunların önemli olduğu düşünülür.

ARALIKLI PATLAYICI (İNTERMİTTAN EKSPLOSİF) BOZUKLUK

Aralıklı patlayıcı bozukluk, saldırganlık dürtüleri ile zaman zaman belirgin olarak kontrolünü kaybeden, sonuç olarak ciddi saldırılar gerçekleştiren ya da mala zarar veren kişilerde bulunan bir bozukluktur. Bir atak sırasında dışa vurulan saldırganlığın derecesi, onu başlatan psikososyal stres etkeniyle ya da herhangi bir kışkırtmayla büyük ölçüde orantısızdır. Hastalar tarafından “nöbet” ya da “tutulma” olarak da tanımlanabilen bulgular, dakikalar ya da saatler içinde görülür ve süreden bağımsız olarak kendiliğinden yatışır. Genellikle her nöbeti pişmanlık ve kendine yönelik kızgınlık izler. Hastalık dönemleri dışında kişide genel olarak dürtüsellik ya da saldırganlık belirtileri görülmez.

DSM VI tanı ölçütleri:

  1. Ciddi saldırı eylemleri ya da mala zarar verme ile sonuçlanan, birbirinden ayrı birçok, saldırganlık dürtülerine karşı koyamama epizodunun olması.
  2. Bu epizodlar sırasında dışa vurulan saldırganlığın derecesi bunu ortaya çıkartan psikososyal stres etkenlerine oransızdır.
  3. Bu saldırganlık epizodları başka bir mental bozuklukla (ÖR: Antisosyal Kişilik Bozukluğu, Borderline Kişilik Bozukluğu, Psikotik bir Bozukluk, bir Manik epizod, Davranım Bozukluğu ya da Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu) daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin (ÖR: Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel bir tıbbi durumun (ÖR: kafa travması, Alzheimer hastalığı) doğrudan fızyolojik etkilerine bağlı değildir.

Epidemiyolojik çalışmalarda yeterince güvenilir veri bulunmamasına karşın aralıklı patlayıcı bozukluğun nadir olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülmektedir. Bu bozuklukta yangın çıkartma davranışının da sık olduğu belirtilmektedir. Son çalışmalar bu tanıyı alan hastaların yakınlarında da aralıklı patlayıcı bozukluğun yanı sıra depressif bozukluklar, alkol-madde kötüye kullanımın normalden daha sık görüldüğünü ortaya koymuştur.

Etyoloji:

Psikoanalitik terapistler dürtüsel ve saldırgan davranışların narsisistik yaralayıcı olaylarla tetiklenebileceğini ileri sürerler. Bu kişilerdeki öfke atakları, daha fazla narsisistik yaralanmayı önleyici biçimde kişiler arası mesafenin korunmasına hizmet eder. Çocukluk dönemindeki örseleyici yaşantıların, bu bozukluğun en önemli belirleyicilerinden olduğuna inanılır. Kişinin çocukluk dönemindeki çevresi sıklıkla döven, yaşamı tehdit eden, rasgele cinsel yaşantıları olan ya da alkol bağımlısı kişilerle çevrilidir. Hastalar özellikle iri yapılı, ancak erkek kimliği tam gelişmemiş olan bağımlı kişiler olarak tanımlanır. İşe yaramazlık, yetersizlik hissi ya da çevreyi değiştirecek güce sahip olamama sıklıkla fiziksel şiddet epizodunu ortaya çıkarır. Serotonerjik nöronların, davranışın inhibisyonuna aracılık ettiği gösterilmiştir. Serotonerjik iletimdeki azalma davranışın gerçekleştirilmesini engelleyebilecek olan cezalandırılma korkusunun etkisinin azalmasına neden olur. Serotonin aktivitesinin düzenlenmesi (triptofan ya da serotonin oluşturan maddenin verilmesi) ise cezanın davranış üzerindeki etkisini düzenler. Bu konuyla ilgili olarak son yıllarda yoğunlaşan biyokimyasal araştırmalar, bu kişilerin serebrospinal sıvılarında 5-hidroksiindolasetik asit (5- HIAA) düzeyinin düşüklüğüne dikkat çekmektedir. Çoğu aralıklı patlayıcı bozukluk tanı ölçütlerini karşılayan ve ataklar halinde şiddet sergileyen 23 kişinin EEG’leri incelendiğinde 16 kişide EEG patolojisi saptanmazken, 7 kişide yaygın veya fokal yavaşlama tespit edilmiştir. Aralıklı patlayıcı bozukluğun hipotalamik lezyonlarla ilişkili olabileceğini ileri süren yazarlar da vardır.

Ayırıcı tanı:

Aralıklı patlayıcı bozukluk: deliryum, demans, genel tıbbi bir durma bağlı kişilik değişiklikleri, psikoaktif madde entoksikasyonu veya çekilmesi, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu, manik episod, şizofreni ve temaruz’da ortaya çıkabilen saldırgan ya da düzensiz davranıştan ayırt edilmelidir.

Seyir ve klinik:

Bu bozukluğun başlangıç yaşıyla ilgili bilgiler sınırlı olmakla birlikte, ergenlik sonu ile üçüncü 10 yıl arasında başladığı düşünülmektedir. Bu bozukluk ani başlangıçlı olabilir ve prodromal dönem olmaksızın ortaya çıkabilir. Seyir ataklar halinde (epizodik) ve kroniktir. Aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı koymak için, “saldırganlık patlamalarıyla birlikte belirgin kontrol kaybının olduğu birkaç atak” öyküsü almak gerekir. Tek epizodun olması tanı için yeterli değildir. Kişinin gelişim öyküsünde tipik olarak alkol bağımlılığı, şiddet ve duygusal değişkenlik vardır. İş yaşamı sorunlarla doludur. Güvenilmez kişiler arası ilişkiler, evlilik sorunları, tekrarlayan iş kaybı ve kanun dışı davranışların olması da belirgindir. Saldırganlık epizodunu takiben genellikle yüksek düzeyde anksiyete, suçluluk ve depresyon görülür.

Tedavide: Antidepresanlar veya duygudurum düzenleyicilerin yararlı olduğu düşünülmektedir. Karbamazepinin bazı olgularda yararlı olduğuna ilişkin çok sayıda yayın vardır. Beta blokörler genellikle organik nedenler sonucu görülen öfkeyi engellemede etkilidir. Anksiyolitik ilaçlar saldırganlık öncesinde yaşanılan gerginlikle başa çıkmak için yararlı olabilir. SSRI’ların duygudurum bozukluklarıyla pek çok ortak özellik içeren aralıklı patlayıcı bozukluk tedavisinde de etkin olabileceği bildirilmiştir. Ancak farmakoterapinin çok iyi bir hasta terapist ilişkisi ile ve destekleyici psikoterapi ile birlikte sürdürülmesinin tedavi uyumu ve komplikasyonların önlenmesi açısından önemli olduğu her zaman dikkate alınmalıdır. Bazı beyin cerrahları, sürekli şiddet ve saldırganlık gösteren hastalarda cerrahi tedavi uygulamışlardır. Ancak bu tedavinin etkinliği kesin olarak kanıtlanmamıştır.

KLEPTOMANİ

Kleptomani, maddi değeri ya da kişisel kullanım ihtiyacı ile bağlantılı olmayarak bir şeyler çalmak için dayanılmaz ve tekrarlayıcı bir dürtünün eyleme geçmesidir diye tanımlanabilir.

Çalmanın nedeni kişisel yarar sağlamak değil, istenmeyen gerginliğin azaltılmasıdır. Bazı hastalar çalma eylemi sırasında yaşanan yoğun bir haz tanımlar. Kleptomanide çalma dürtüsel bir davranıştır, kasıt olmadan ve planlanmadan yapılır. Nesneler, tipik olarak onları almaya gücü yetebilecek ve çoğunlukla onları dağıtan ya da çöpe atan birey için düşük değerli olması gerçeğine rağmen çalınır. Çalınan nesneler sıklıkla el altından geri getirilir ya da gizlice muhafaza edilir. Çalma planlanmamıştır ve başkalarının yardımı ya da işbirliği olmaksızın yapılır. Hastalar bu davranışın yanlış olduğunun farkındadır. Eylemden sonra utanç ve suçluluk hissedebilirler. Ender olarak sorunlarını arkadaşlarına ya da ailelerine açarlar. Çalma dürtüsüne karşı koymak için, bu dürtünün ortaya çıkabileceği yerlerden kaçınır ya da alışverişe çıkmaktan tamamen vazgeçerler. Bu son davranış toplumdan uzaklaşmaya neden olur. Çoğu hastanın travmatik çocukluk öyküsü vardır. Birçok kez tutuklanmak nedeniyle acı çekmiş ya da gururlarını incitmiş olsalar da, kleptomanik kişiler tutuklanabilecekleri olasılığını düşünmezler. Kleptomanisi olan bireyler çalma dürtüsünü benliğe-yabancı olarak yaşarlar ve eylemin yanlış ya da anlamsız olduğundan haberdardırlar. Kişi sıklıkla tutuklanmaktan korkar ve hırsızlıklar sonrasında suçluluk ve anksiyete hissedebilir, ancak öfke ve intikam alma isteği yoktur. Bu durumdan farklı olarak, kişinin amacı nesneyi çalmaksa tanı kleptomani değildir. “Kleptomanide, çalma eyleminin kendisi amaçtır”.

DSM-IV tanı ölçütleri

  1. Kişisel kullanım ya da parasal değeri için gereksinilmeyen nesneleri çalmaya yönelik dürtülere tekrar tekrar karşı koyamama.
  2. Hırsızlık girişiminde bulunmadan hemen önce giderek artan bir gerginlik duyumunun olması
  3. Hırsızlık girişimi sırasında haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlama.
  4. Kızgınlığını göstermek ya da intikam almak için çalma girişiminde bulunmamaktadır ve bu bir hezeyan yada hallüsinasyona yanıt değildir.
  5. Çalma, Davranım Bozukluğu, bir Manik Epizod ya da Antisosyal Kişilik Bozukluğu ile açıklanamaz.

Kleptomani sık görülmeyen ve üzerinde yeteri kadar çalışma yapılmamış bir psikiyatrik bozukluktur. Eldeki literatür bilgileri DSM kriterlerinin doğru veya yanlış olduğunu tartışmaya bile yetmemektedir. DSM-IV’de bu konuya eklenen tek yeni kriter mani nöbetindeki çalmaların kleptomani sayılamayacağı şeklindedir.

Literatürde kleptomani konusu hırsızlık, çalmak, dükkanlardan mal aşırmak, soygun yapmak gibi konularla iç içe işlenmekte, bu durum ise konu ile ilgili karmaşayı artırmaktadır. Hırsızlık yasal bir sorun olmakla birlikte psikiyatrik bazı durumlarla bağlantısı dolayısıyla (örneğin şizofreni, mani, oligofreni gibi bozukluklara bağlı çalmalar, uyuşturucu, alkol kullanımına bağlı hırsızlıklar, vahşice yapılan soygunlar gibi) psikiyatrik literatürde yer almaktadır. Dükkanlardan mal aşırma ise değişik bir hırsızlık türü olup, hem bu işi yapanların psikolojisi hem de bu durumun topluma olan ekonomik yükü nedeniyle psikiyatriyi daha çok ilgilendirmektedir. Bir örnek verecek olursak ABD’de dükkanlardan bir yılda aşırılan malların değeri 12 milyar dolar civarındadır ve eğer bu aşırma durdurulabilirse fiyatlarda ortalama %20 indirim sağlanabilecektir. (Toplumun bu soruna bir çare bulunması için yaptığı baskı psikiyatristlerin dikkatini de daha çok bu yöne çekmektedir.)

Kleptomaninin epidemiyolojisi ile ilgili bilgiler çok sınırlıdır. McElroy ve arkadaşlarına (1991) göre bu alandaki bilgiler, yakalanmış dükkan aşırıcıları, ufak serili araştırmalar ve yeme bozukluğu vakalarının kleptomani ile ilişkisinden yola çıkılarak oluşturulan bilgilerdir.

Kleptomaninin insidansı ile ilgili sağlıklı veriler de mevcut değildir. Yakalanan dükkan aşırıcıları arasında yapılan çalışmalarda %4-8 arasında kleptomani saptanmış, Goldman 1991’deki derlemesinde bu bulgulardan yola çıkarak toplum içinde kleptomani oranının %0,6 olduğunu öne sürmüştür. Kadınlarda daha fazla kleptomani görüldüğüne dair bilgiler mevcuttur.

Kleptomani etiyolojisi ile ilgili ilk yayınlardan birini 1924’de 3 erkek kleptomani inceleyen Wilhelm Stekel yapmıştır. Stekel’e göre her 3 hasta da odipus kompleksi etkisi altında idiler. Her üçünün de seksüel kinetik enerjileri kleptomani şeklinde ortaya çıkıyordu. Fenichel 1945’de kleptomaninin bilinç dışı formülünün “Sen bana vermezsen ben alırım” şeklinde olduğunu belirtmiştir. Bradford ve Balmaceda 1983 de dükkandan mal aşıranların %78’inin orta, %14’ünün ciddi psikososyal stres altında olduğunu belirtmişlerdir. Mc Elroy (1991) incelediği 20 kleptomanda stress veya travmatik olaylar saptayamamıştır. Çalma davranışının kafa travmaları ile bağlantısı eskiden beri dikkat çekmiştir. 1990 da Mclntyre ve Ensley kafa travması sonrası değersiz kozmetikler çalma davranışı gösteren bir vaka yayınlamışlar ve kişinin normal basınçlı hidrosefali olduğunu vurgulamışlardır. Aynı şekilde Khan ve Martin (1977) çalma davranışı ile başlayan bir presenil demans ve Mendez (1988) 66 yaşında kompulsif çalma davranışı gösteren bir multi infarkt demans vakası bildirilmiştir.

McElroy incelediği 20 kleptomani vakasında anlık %66, yaşam boyu %100 depresyon tespit etmiştir. Bu vakaların %85’i ayrıca başka psikiyatrik tanılar da almıştır. Kleptomani çocukluk döneminde başlayabilir, ancak çocukken çalma davranışı gösteren çocuk ve ergenlerin pek çoğu ilerde kleptoman olamazlar. Hastalık zaman zaman azalıp çoğalabilir, genelde kronik bir gidiş gösterir. Hastalar bazen çalma dürtüsüne karşı koyamadıkları bir dönem geçirir, bunu takiben haftalar ya da aylar süren “serbest” dönemler vardır. Kayıplar ya da hayal kırıklıkları, serbest dönemde olan hastada yeni bir nöbet oluşmasına neden olur. Tedaviye yanıt olumludur, ancak çok az keptoman kendi isteği ile tedaviye gelir.

Tedavi ile ilgili verilerde de kleptomaninin diğer çalma biçimlerinden ayırt edilemediği gözlenmektedir. Kleptomaninin psikoanalitik tedavisi ile ilgili çok az yayın vardır. Bundan biraz daha fazlası davranışcı yöntemlerle ilgilidir. Glover (1985), Guidry (1975) ve Weltzel (1966) davranış terapisi ile tedavi ettikleri kleptomanları bildirmişlerdir.

Kleptomaninin somatik tedavilerinde ise McElroy ve arkadaşları (1991) yalnız başına EKT veya antidepresan kombinasyonu ile EKT uygulayarak tedavi ettikleri ve kleptomanik davranışın azaldığı vakalar bildirmişlerdir. Burnstein (1992) Fluoxetin ve Lityum kombinasyonu ile bir hastada iyi sonuç alındığını bildirmiştir. McElroy, bulgularından yola çıkarak, kleptomaninin affektif spektrum bozukluğu olduğunu öne sürmüştür ve bu spektrumdaki hastalıkların serotonerjik sistem anormalitesi olması ile bağlantı kurarak, serotonerjik sisteme etki yapan antidepresanlarla yapılan çalışmalarda McElroy (1989) kleptomanisi de olan üç bulimik hastanın trazadone veya fluoxetinle tedavi olduğunu bildirmiştir, aynı yazar 1991 de 18 hastalık bir kleptoman vaka serisinde 10 hastanın (% 56) aynı grup antidepresanlarla kısmi veya tam remisyona girdiğini bildirmiştir. Bu sonuçlar da serotonin üzerinden etki yapan ilaçların faydalı olabileceği kanaatini oluşturmuştur.

PİROMANİ

Piromani nadir görülen, tanı konması kolay olmayan ve üzerinde yeterli çalışma yapılmamış bir psikiyatrik bozukluktur. Tanımlanmasının yapılmasının bile ne kadar zor olduğu, 1982’de Koson ve Dvoskin’in motivasyonsuz kundaklama şeklindeki çok genel tanımlamasının kabul görmesinden anlaşılabilir.

Piromani, tekrarlayıcı, kasıtlı ve amaca yönelik yangın çıkarma davranışıdır. Yangın çıkarmadan önce gerginlik artışı ve affektif uyarılma; yangınla ilgili eylemlere ve yangın söndürmeye yarayan eşyalara ilgi, merak ve büyülenme; yangın sırasında ya da yangın sonuçlarına tanık olduğunda doyum bulma, haz alma ve rahatlama sağlama bu kişilerin belirgin özellikleridir. Bu bireyler yakınalrında çıkan yangınların düzenli “seyircisi”dirler, yanlış alarmlar verebilirler ve yangınla ilgili kurumlardan, donatımdan ya da personelden haz alırlar. Zamanlarını yakınlarındaki itfaiyede harcayabilirler, itfaiyeyle yakınlaşmak için yangın çıkarırlar, hatta itfaiyeci olurlar. Hastalar yangın çıkarmadan önce, önemli ölçüde hazırlık yapabilirler. Yangının neden olduğu can ya da mal kaybı gibi sonuçlara kayıtsız olabilirler veya mala zarar vermeye neden olmaktan hoşnut olabilirler.

DSM-IV tanı ölçütleri

  1. Bir çok kez istekli ev amaçlı (kasdi) olarak yangın çıkarma.
  2. Eylem öncesinde gerginlik ve affektif uyarılma olması
  3. Yangın ve bunun yarattığı olaylar ile büyülenme, ilgilenme, bunlara merak duyma ya da bunları çekici bulma.
  4. Yangın çıkarken ya da ardından olup bitenleri gözlerken ya da bu olaya katılırken haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlama.
  5. Yangın çıkarma, parasal kazanç sağlamak için, sosyo politik ideolojinin bir dışavurumu olarak, bir suç eylemini gidermek için, kızgınlığını göstermek ya da intikam almak için, bir hezeyan ya da hallüsinasyona yanıt olarak ya da yargılama bozukluğunun bir sonucu olarak (ÖR: Demans, Mental Retardasyon, Madde Entoksikasyonunda olduğu gibi) yapılmamaktadır.
  6. Yangın çıkarma, Davranım Bozukluğu, bir Manik Epizod ya da Antisosyal Kişilik Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz.

Tanı koymadaki en önemli güçlük, yangın çıkaran kişinin başka bir psikiyatrik hastalığının varlığı veya altta yatan; maddi kazanç sağlamak, sosyopolitik ideolojilerin dışavurumu, bir suç eylemini gizlemek, kin ve öfkeyi yansıtmak ya da intikam almak, yaşam koşullarını iyileştirmek gibi başka bir amacı olup olmadığının ayırt edilmesidir.

Literatürde piromaniye o kadar az yer verilmektedir ki 1994’te DSM-IV için kaynak kitabında, piromaniyi yazan Geller, bu konuda 1970’den bu yana çok az yayın bulunduğunu ve 1970-1994 arasında ABD’de hiç piromani vakası yayınlanmadığını belirtmiştir.

Sınıflandırma kitaplarındaki kriterlerle tanı koyabilmek de çok zordur. DSM-III ve DSM-IV arasında bu konudaki tek gelişme mani atağı içindeki yangın çıkarmaların piromani olarak kabul edilemeyeceği maddesinin de kriterlere eklenmiş olmasıdır.

Aradan 50 yıla yakın zaman geçmiş olmasına rağmen literatürdeki en geniş çalışma Lewis ve Yavnell’in 1951 yılında Newyork’da 2000’den fazla yangını inceleyerek yangın çıkardığı tespit edilen 1145 erkek ve 201 kadından, yangın çıkarıcı erkekleri inceleyerek yaptıkları çalışmadır. Bu çalışmada o zamanki kriterlere göre %39 oranında piromani saptamışlardır. Ancak deneklerin zekası göz önüne alındığında %48 moron veya embesil, %35 sınır veya alt düzey normal sadece %17’si normal ve yukarı zeka düzeyinde bulunmuştur. Bu sonuçlar da bulunan piromani oranını tartışmalı hale getirmektedir. Daha sonra Robins ve Robins 1967’de 239 kundakçının %27’ünün piromanik olduğunu bildirmişlerdir. Ancak daha sonraki çalışmalarda hem yangın çıkaran vaka sayıları hem de piromani oranı düşmüştür. Koson ve Dvoskın (1982) 26 kundaklama vakasında hiç piromani bulamazken, Bradford (1982) 34 kundaklamada bir (%3) piromani vakası bulmuştur. Psikiyatrik hastalar arasında yangın çıkaranları araştıran Geller ve Bertsch (1985) 45 vakada 1 (%2) piromani bulmuştur. Ülkemizde de Karamustafalıoğlu ve arkadaşları 1993 yılında yangın çıkardığı için hastaneye sevk edilen 42 vakayı incelemişler, 36 kişi değişik psikiyatrik tanılar almış, ancak hiçbiri piromani tanısı almamıştır.

Piromaninin nadir olmasına karşılık, diğer psikiyatrik hastalıkları olanlarda yangın çıkarma oldukça yaygındır. Geller ve Bertsch 1985’de bir psikiyatri hastanesinde yaptıkları çalışmada hastaların %26’sının yangın çıkarma davranışı olduğunu ve %16’sının yangın çıkardığını tespit etmişlerdir.

Etyoloji ile ilgili dinamik ve biyolojik görüşler vardır. Psikodinamik olarak ateş, cehennem ateşinden, ateşli duygulara kadar pek çok şeyi sembolize eder. Sigmund Freud ateşi seks gücünün sembolü olarak değerlendirir. Ateşten yayılan ılıklık, cinsel uyarılmayı; ateşin şekli ve hareketleri de, penisin cinsel ilişki sırasındaki hareketlerini çağrıştırır. Yine, Freud (1932) yangın çıkarmayı homoseksüel eğilimlerin masturbatuvar eşdeğeri olarak değerlendirmiştir. Fenichel (1945) ise piromaniyi üretral-erotik fiksasyon ile açıklamıştır. Lewis ve Yamell (1951) piromanide intikam almanın önemli bir motif olduğunu vurgularken, Geller (1987), sosyal yeteneği olmayan bir bireyin yangın çıkarma yolu ile iletişim kurabileceğini belirtmiştir. Diğer terapistlere göre piromani, aşırı sosyal saygınlık ve güç isteği ile birlikte görülür. Yangın çıkarma, fiziksel, cinsel ya da sosyal aşağılık duygusunun neden olduğu aşırı hiddetin bir ifade yoludur. Kadın piromaniklerin sayısı erkeklerden daha azdır, zevk almadan uygunsuz cinsel birliktelikler kurma, ufak tefek şeyler çalma ve suça eğilim de kadın piromaniklerin özellikleri arasındadır.

Biyolojik araştırmaların en önde gelenlerini 1984’te Virkkunen ve 1987’de Virkkunen ve arkadaşları yapmıştır. Buna göre kundakçılık BOS’da reaktif bir hipoglisemi ve/veya 3-metoksi-4-hidroksi fenilglikol (MHPG) ve 5HIAA konsantrasyonlarının düşük olması ile bağlantılıdır. Linnoila ve arkadaşları 1989’da dürtüsel yangın çıkaranların alkolik veya alkolik babanın çocuğu olduğunu öne sürmüştür.

GİDİŞ VE PROGNOZ: Piromani genellikle çocukluk döneminde başlar. Başlangıç ergenlik ya da erişkinlik döneminde olursa, yangın çıkarma kasıtlı olarak zarar verme eğilimi taşır. hastalığın tedavi ile ya da tedavisiz prognozu hakkında fazla bir bilgi yoktur.

TEDAVİ: Piromani tedavisine genellikle psikodinamik bir perspektifle bakılmıştır, ancak Mavromatis ve Lion’nin 1977’de belirttiği gibi bu hastaların tedavisi kendilerinin tedavi sorumluluğunu almak istememeleri ve içgörü azlığı nedeniyle aksamaktadır. McGrath ve Marshall (1979) gibi davranış tedavisi yapan yazarlar aversiv terapileri önermişlerdir. Bumpass ve arkadaşları 1983’de yangın çıkaran 29 çocuğu dış stressler ve bunlarla bağlantılı davranış ve duyguları grafikle ifade etme yöntemiyle izlemişler ve 2,5 yıl sonra sadece 2 çocuğun aynı şeyi yapmakta olduğu belirtmişlerdir.

Dürtü kontrol bozukluklarının genelinde kullanılan lityum, karbamazepin ve SSRI antidepresanlar bu hastalarda da kullanılabilir.

Piromani episodik bir bozukluktur. Genellikle durumsal krizlerle ortaya çıkar, olaya zeka geriliği, alkolizm ve ritualistik davranış paterni eşlik ediyorsa prognoz kötüdür. Hasta olayı terapi seanslarında verbalize eder ve çatışmaları iyi işlenebilirse prognoz daha iyi olabilir.

PATOLOJİK KUMAR OYNAMA

Patolojik Kumar Oynamanın başlıca özelliği, kişisel, ailesel ya da mesleki hedefleri bozan sürekli ve yineleyen uygunsuz kumar oynama davranışıdır.

DSM-VI’e göre patolojik kumar oynamanın tanı ölçütleri:

  • Aşağıdakilerin beşinin ( ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, sürekli ve yineleyen uygunsuz kumar oynama davranışı:
  1. Kumar oynama üzerine aşırı kafa yorar (ÖR: Geçmişteki kumar oynama yaşantılarını yeniden yaşamak, bir sonraki oyunu engellemek ya da tasarlamak ya da kumar oynamak üzere para kazanmanın yollarını düşünmek)
  2. İstediği heyecanı duymak için giderek artan miktarlarda parayla kumar oynama isteği duyar
  3. Bir çok kez başarısız, kumar oynamayı kontrol altına alma, azaltma ya da bırakma çabası olmuştur
  4. Kumar oynamayı azaltma ya da bırakma girişimlerinde bulunurken huzursuz ya da irritabldır.
  5. Sorunlarından kaçmak için ya da disforik bir duygudurumdan (ÖR: Çaresizlik, suçluluk, anksiyete, depresyon duyguları) kurtulmak için kumar oynar
  6. Parayla kumar oynayıp kaybetmesinin ardından bir başka gün kaybettiklerini yerine koymak için çoğu kez geri gelir (kişinin kaybettiklerini “kovalaması”)
  7. Ne denli kumar oynadığını saklamak için aile üyelerine, terapistine ya da başkasına yalan söyler
  8. Kumar oynamak için gerekli parayı sağlamak üzere sahtekarlık, dolandırıcılık, hırsızlık, zimmetine para geçirme gibi yasa dışı eylemlerde bulunur.
  9. Kumar oynama yüzünden önemli bir ilişkisini, işini ya da eğitimiyle ya da mesleğinde başarı kazanması ile ilgili bir fırsatı tehlikeye atar ya da kaybeder.
  10. Kumar oynama nedeniyle içine düştüğü korkunç parasal durumdan kurtulmak için para sağlamak üzere başkalarına güvenir
  11. Kumar oynama davranışı bir Manik Epizod ile açıklanamaz

Epidemiyoloji:

Genel erişkin nüfusun yaklaşık %1-3’ünün patolojik kumar oynama ölçütlerini karşıladığı bildirilmiştir. Bu oran psikiyatrik hastalar arasında %6’ya; alkol-madde bağımlılarında %8-25 gibi yüksek düzeylere ulaşmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde aile üyeleri de dahil olmak üzere en az 2.5 milyon insanı etkilediği, bu sayının giderek tırmandığı ileri sürülmüştür. Diğer bir araştırma ABD’de kumar sektöründe dönen paranın 1974 yılında 17.4 milyar dolar iken, bu miktarın 1992 yılında 329.9 milyar doları bulduğunu; 18 yıl içinde gerçekleşen artışın % 1900 civarında olduğunu göstermektedir.

Kumar etkinliklerinin tür ve yaygınlıkları kültürler arasında önemli farklılıklar göstermektedir. Patolojik kumarbazların üçte biri kadındır. Bu kadınların depresyona eğilimli olduğu ve kumarı bir tür kaçış olarak kullandıkları bildirilmiştir. Tedavi programlarına başvuranlar arasında ve Anonim Kumarbazlar Demeğinde kadınların yalnızca %2-4 arasında temsil edilmesi toplumsal önyargılarla açıklanmaya çalışılmıştır. Kompulsif kumarbazlığı olan kişilerin genellikle alkol ve madde kötüye kullanımı/bağımlılığı olan ebeveynlerinin bulunduğu, yaklaşık %25’inde bir ebeveynin de olası bir patolojik kumarbaz olduğu tespit edilmiştir. Kompulsif kumarbazlığa alkol ve madde bağımlılığı yüksek oranda eşlik etmektedir. Major depresyon, bipolar bozukluk, anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, narsisistik ve antisosyal başta olmak üzere kişilik bozukluklarının patolojik kumarbazlığa eşlik eden veya bu hastaların yaşam öyküsünde saptanan diğer psikiyatrik bozukluklar olduğu belirtilmiştir.

Etyoloji:

Bu hastalığın gelişimi için yatkınlaştırıcı olduğu düşünülen etkenler şunlardır:

  • 15 yaşından önce bırakılma, boşanma, ayrılma ya da ölüm nedeniyle ebeveyn kaybı,
  • Ebeveynlerin uygunsuz disiplin cezaları vermesi (tutarsızlık, sertlik, yoksun bırakma)
  • Ergenlik dönemindeki bir birey için, kumar aktivitesinin ulaşılabilir olması ya da kumar oynanmasına maruz kalma,
  • Parasal ya da maddesel sembollerle ailenin kumarı vurgulaması,
  • Planlama ve bütçeye ailenin verdiği önemin eksikliğidir.

Süre giden kayıplara karşın kumar oynama davranışın devam etmesine ilişkin çeşitli kuramlar öne sürülmüştür. Psikoanalitik görüş bu davranışı, bilinçdışı suçluluk duyguları ve bilinçdışı kendini cezalandırma ile açıklamaya çalışmıştır. Davranış terapistleri kontrol edilemeyen kumar oynamayı kötü davranışların öğrenilmesi olarak nitelendirirken, bilişsel terapistlere göre kumarbazlar bazı hatalı algılara sahiptir ve kumar oynamayı kontrol etmedeki eksiklik de, bu hatalardan biridir. Son yıllarda bilişsel yaklaşım ve tedavi etkinliğine ilişkin çok sayıda yazı yayınlanmıştır. Bu yaklaşıma göre kumar, sonucu öngörülemez olaylar için para yatırmaktır ve kumarbaz bu zor görevin üstesinden iki tür tarafgirlikle gelmeye çalışır: 1. Öngörülemez sonucu etkileyebilirmiş gibi davranmak ve 2. Sonuç gerçekte olduğundan daha fazla öngörülebilirmiş gibi davranmak. Sıklıkla bu iki tarafgirlik bir arada görülür. Literatürde bu tarafgirlikler denetleme yanılsaması, sihirsel inançlar, taraflı değerlendirme, hatalı algılama irrasyonel düşünme başlıkları altında incelenmiştir. Denetleme yanılsaması kumarbazın kumarı bilgi ve beceri gerektiren, ustalık arttıkça sonucu kestirilebilir bir etkinlik şeklinde algılamasıdır. Langer sonucun öngörülemediği ortamlarda, bireyin beceri gerektiren bir durumla karşı karşıyaymış gibi davrandığını ve kendini sonucu etkileyebilecek başlıca etken gibi görme eğiliminde olduğunu belirtir. Bu kişiler davranış ile sonuç arasında bir ilişki olmadığını, sonuç üzerinde bir denetimleri bulunmadığını fark edemezler. Yüksek sayılar için hızlı zar atmak, kollu makinelerde en iyi verimli olanı seçmeye çalışmak, uğurlu nesneleri taşımak, giymek gibi davranışlar denetleme yanılmasına örnektir.

Denetleme yanılması aktif katılım düzeyi ile artar. Rulet oyununda topu kendileri fırlatan grupta, ortaya sürülen para miktarı pasif katılan gruba oranla anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Denetleme yanılmasını arttıran bir başka unsur da oyunda geçirilen sürenin uzamasıdır. Sihirsel inançlar sonuçla ilgisiz herhangi bir nesne ya da olayın sonucu etkilediğine ilişkin kognisyondur. Yapılan bir deneyde uğurları yasaklanan grupta kumar oynama davranışının, uğurlarına izin verilen gruba oranla anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir . Kumarla ilgili “şimdi şansım dönecek”, “artık bu işi öğrendim”, “bu makine kazandırıyor” gibi hatalı kognisyonlar genellikle oyun sırasında ortaya çıkar ve artar. Tarafgir değerlendirme önceki sonuçlara bakarak öngörülemez olayları kestirmeye çalışmaktır. Yapılan bir deneyde rulet oyununda siyaha para yatıran ve kazanan bir kişinin tekrar siyaha para yatırma olasılığı % 50 iken, bu oranın siyaha para yatırıp kaybettikten sonra tekrar siyaha yatırmada % 75’e çıktığı gösterilmiştir. Bir kısım araştırmacılar kumarbazlardaki risk alma davranışının fizyolojik bir temeli olduğunu ileri sürmektedirler. Buna göre noradrenerjik sistemdeki bozukluklar patolojik kumarbazlardaki heyecan arama davranışına yol açar. Bu araştırmacılar patolojik kumar oynayanlarda rastlanabilen düşük plazma 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) düzeyi ile serebrospinal sıvıda ve idrarda artmış MHPG seviyelerine dikkat çekmektedir.

Tanı ve klinik özellikler:

İlerleyici seyir, büyük kayıplara karşın kumar oynama davranışının kontrol altına alınamaması, olumsuz sonuçların göz ardı edilmesi gibi özellikler patolojik kumar oynama için tanı koydurucudur. Madde kötüye kullananlar gibi, patolojik kumarbazlarda uyarılma isteği ve öforik duruma ulaşma çabası ön plandadır. Benzer şekilde patolojik kumarbazlar tolerans ve yoksunluk belirtileri de gösterirler. Bu nedenle aynı uyarımı yaşamak için zaman içinde daha fazla para yatırma ve kumar oynanmadığı zaman huzursuzluk, gerginlik, yerinde duramama, çökkün duygudurum ve konsantrasyon bozukluğu gibi yoksunluk belirtilerinin varlığı oldukça tipiktir. PKO’sı olan bireyler sıklıkla aşırı rekabetçi, enerjik, huzursuz ve kolay sıkılan özelliktedir.başkalarının onayına aşırı önem verebilirler ve savurganlık derecesinde cömert olabilirler.kumar oynamadıkları zaman, işkolik olabilirler ya da gerçekten çok çalışmak yerine son güne kadar bekleyen tarzda “tıkanırcasına” çalışırlar. Stres ile ilişkili genel tıbbi durumların gelişmesine yatkındırlar (ÖR: hipertansiyon, peptik ülser, migren).

Ayırıcı tanı:

Patolojik kumar oynama, sosyal ve mesleki sorunlara yola açmayan toplumsal kumar oynama ve profesyonel kumar oynamadan ayırt edilmelidir. Toplumsal kumar oynama tipik olarak arkadaşlarla ya da meslektaşlarla olur ve önceden belirlenmiş kabul edilebilir yitimlerle ve sısırlı bir zaman peryodu sürer. Profesyonel kumar oynamada, riskler sınırlıdır disiplin merkezidir. Manik episod veya akut madde kötüye kullanımı sırasında ortaya çıkabilen kumar oynama davranışı, patolojik kumarbazlıktan sinsi ve ilerleyici bir seyir göstermemesi nedeniyle kolaylıkla ayırt edilebilir.

Seyir ve prognoz:

Başlangıç sinsi ve seyir ilerleyicidir. Kumar oyunlarında geçirilen sürenin uzaması, büyük kayıplar, psikososyal stresörler gibi etkenler “problem” kumar oynama davranışının, “patolojik” kumarbazlığa dönüşümünü tetikleyebilir. Patolojik kumarbazlığın erkeklerde ergenlikte, kadınlarda ise daha ileri yaşlarda başladığı bildirilmiştir.

Tedavi:

Patolojik kumar oynama tedavisinde psikoanaliz, davranış tedavisi, bilişsel tedavi, farmakoterapi ve hatta EKT gibi tedaviler denenmişse de, bu tedavi yaklaşımlarını karşılaştıran kontrollü çalışmalar yoktur. Seçilen tedavi yönteminden bağımsız olarak, bu tür hastaların tedavisinde büyük zorluklar yaşanabileceği bildirilmiştir. Psikoanalitik tedavi yaklaşımında hastaya omnipotans hissi, kendini kandırma ve uyumu bozan savunma mekanizmalarına karşı içgörü kazandırılmaya çalışılır. Aile tedavisinin patolojik kumar oynamada yararlı olduğu bildirilmiştir. Patolojik kumarbazlarda dikkati çeken yüksek duygulanım bozuklukları sıklığı, her iki grup arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmüş, lityumun bazı hastalarda yararlı olduğu belirtilmiştir. Patolojik kumar oynamaya sıklıkla eşlik eden madde kullanım bozukluklarının da tedavi planlanmasında göz önüne alınması gerekir. Hasta ileri derecede depresyonda ise ve intihar riski mevcutsa hastane tedavisi en uygun seçenektir. Hollander ve arkadaşları patolojik kumarbazlığın obsessif-kompulsif spektrum içinde düşünülmesi gerektiğini vurgulayarak, SSRl’lara olumlu tedavi yanıtının diğer yöntemlere göre daha fazla olduğunu bildirmiştir. İmajinatif duyarsızlaştırma, relaksasyon gibi davranışçı tekniklerin bazı hastalarda yararlı olduğu belirtilmiştir.

Mc Conaghy ve arkadaşlarının bir çalışmasında imajinatif duyarsızlaştırmanın diğer davranışçı yöntemlerden daha etkili olduğu vurgulanmıştır. Patolojik kumar oynama tedavisinde en güncel ve umut vaat eden yaklaşım bilişsel tedavidir. Bu yöntemde denetleme yanılsaması, sihirli inançlar, taraflı değerlendirme, hatalı algılama ve irrasyonel düşünme gibi hatalı kognisyonlara karşı içgörü geliştirmek ve bunları daha iyi uyum sağlayan (adaptif) şemalarla değiştirmek amaçlanmaktadır. Bu yaklaşımın en başarılı biçimde uygulandığı “Quebec” programında 1. Kumar hakkında bilgilendirme, 2. Bilişsel yaklaşım , 3. Sorun çözme eğitimi, 4. Sosyal beceri eğitimi ve 5. relaps önleme aşamaları ile çok yüz güldürücü tedavi sonuçları alındığı bildirilmiştir. Önümüzdeki yıllarda bu tedavi yaklaşımının daha da yaygınlaşacağı tahmin edilmektedir..

 

 

TRİKOTİLOMANİ

Trikotilomani, kişinin saçlarını yolmak ile ilgili dayanılmaz bir dürtü hissettiği, kronik bir hastalıktır. Obsesif kompulsif bozuklukla benzerliklerinden dolayı obsesif kompulsif spektrum bozukluklarından birisi olarak da değerlendirilmiştir. Trikotilomaninin esas öğesi bir kişinin saçlarını kellik yapacak düzeyde koparmasıdır. Saçı koparmadan önce veya hasta koparmaya karşı direnme çabasını göstermekteyse bir gerilim yaşantılanmaktadır. Davranış esnasında haz, doyum ve rahatlama oluşmalıdır. Rahatlama hissini genellikle üzüntü ve suçluluk duyguları izler. Bir bozukluk kabul edilebilmesi için saç koparma sosyal, mesleki veya hayatın diğer önemli işlev alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde sıkıntı veya bozulma yaratmalıdır. Başka bir psikiyatrik bozukluk (ÖR: varsanı sebebiyle) veya dermatolojik veya başka bir tıbbi durumdan dolayı olmamalıdır.

Genellikle ergenlik döneminde başlar. Ergenlik döneminde kadınlarda erkeklerden 5- 10 kat fazla görülürken daha sonra erken erişkinlikte kadın ve erkek arasında eşit oranda görülür. Daha önce nadir görüldüğü düşünülürken Christenson ve arkadaşları hayat boyu yaygınlığının %0.6 olduğunu bildirmişlerdir. DSM III -R’nin saçı koparmak için dayanılmaz bir dürtü duymak ve koparma sonrası gerginliğin azalması kriteri dikkate alınmazsa yaygınlık kadınlarda %3.4, erkeklerde %1.5’e ulaşmaktadır. Yapılandırılmış klinik görüşmeler kullanıldığında saç koparanların %20’si trikotilomani kriterlerini doldurmaz. Obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu, depresyon, şizofreni ve mental retardasyon sıklıkla eşlik eder. Christenson trikotilomanili hastalarda birliktelik gösteren diğer psikiyatrik bozuklukların hayat boyu yaygınlığını depresyon %52, genelleşmiş anksiyete bozukluğu %27, alkol %19 ve diğer madde bağımlılıkları %16, basit fobi %19 ve sosyal fobi %11 olarak bulmuştur. Obsesif kompesif bozukluğun hayat boyu yaygınlığı Christenson’un çalışmasında trikotilomanili hastalar için %13 bulunurken Schlosser ve arkadaşları tarafından %27 olarak tespit edilmiştir.

Çocuklarda ise tırnak yeme, parmak emme, burun karıştırma, masturbasyon, okul sorunları ve kötü arkadaş ilişkileri eşlik eder. II. eksen de komorbiditeyi araştıran çalışmalarda yapılmıştır. Schlosser ve arkadaşları obsesifkompulsif %27, şizoid %14, borderline %14, çekingen %14, pasif agresif%14 ve kendini yeren kişilik bozukluklarının %14 düzeyinde trikotilomanili hastalarda görüldüğünü bildirmişlerdir Swedo ve Leonard ergen ve erişkinlerden oluşan trikotilomanili hasta grubunda histrionik %26, borderline %18 ve pasif-agresif kişilik bozukluğunun %16 oranında birliktelik gösterdiğini tespit etmişlerdir. Christenson ve arkadaşları ise 48 kadın trikotilomanili hastayı yaş ve cinsiyet olarak benzerlik gösteren, ayaktan tedavi gören psikiyatrik hastaları kontrol grubu olarak alıp karşılaştırdığında her hangi bir kişilik bozukluğunun daha fazla görüldüğünü saptamamıştır. Aile çalışmaları trikotilomani olgularının birinci derece akrabalarında saç koparma ve obsesif kompulsif bozukluk ta artış saptamışlardır.

Trikotilomaninin etyolojisi bilinmemektedir. Psikoanalitik teoriler semptomu psikoseksüel gelişim sorunları ile ilişkili bulmuş kendinden nefret, kendini iğdişleştirme veya öz doyurumu temsil edici olarak yorumlamışlardır. Yine psikodinamik açıklamalara göre trikotillomaninin en önemli nedeni çocukluk döneminde yaşanan ayrılık ya da kayıplardır. Bu hastaların anneleri aşırı eleştirici ve reddedici, babaları ise pasif ve zayıf kişilik yapısında kimselerdir. Davranış teorileri saç koparmayı, parmak emme, burun karıştırma ve tırnak yeme gibi anksiyete azaltıcı olarak yorumlamışlardır. Trikotilomaninin azalmış öz güvenle olan ilişkisine değişik çalışmalarda işaret edilmiştir. Trikotilomaninin erken erişkinlikte başlaması bu dönemde öz güvende oynarlık olması söz konusudur. Bu dönemde kendilik kavramı ile ilgili olumsuz duygularda ön plandadır. Depresyon ve anksiyete de özgüvene eşlik eder. Bu durum trikotilomani belirtilerini kötüleştirir. Bunun yanı sıra depresyon ve anksiyete de özgüven azalması ile bağlantılıdır.

Soriano ve arkadaşlarının çalışmasında öz güvenle saç koparmanın başladığı yaş veya saç kaybının şiddeti arasında bağlantı bulunamamıştır. Özgüvenle depresyon düzeyi, anksiyete düzeyi, beden memnuniyetsizliği (şaç koparma dışı) ve saç koparmanın sıklığı ise bağlantılı bulunmuştur.

KLİNİK ÖZELLİKLERİ:

Vücudun tüm bölümleri etkilenebilir. Trikotilomaninin esas klinik özelliği saç, kaş, kirpik koparmadır. Daha az olarak sakal, bıyık ve diğer beden kılları da koparılabilir. Hastaların %75’i saçını, %53’ü kirpik, %42’i kaşını koparırken, %8 çocuklann saç veya kaşını, %3’üde eşi veya başkalarının saçını koparmaktadır. Beyazlaşmış saçları koparmak daha büyük haz verirken hastaların sadece %28’i koparma esnasında acı duyduklarını ifade etmiştir. %95 hastada koparma öncesi gerginlik artmakta, %88’i ise koparma sonrası tatmin ve rahatlama hissi tanımlamakta, hastaların %100’ünde ise bu iki özellikten biri tanımlanmıştır. Etkilenmiş olan bölgede, kısa ve kırılmış saçlar ile uzun ve normal saçlar bir hat üzerinde ya da sirküler bir bölgede birlikte bulunur. Saçlı deride ya da deride anormallik yoktur. Kafatası etkilenince, tepe ya da parietal alanlar tercih olabilir. Kafatası dış sınırları çevresinde, özellikle ensede, dar bir uzunluk dışında hemen tam bir kellik örüntüsü bulunabilir (“tikotillomani kelliği”). Kaşlar ve kirpikler tamamen yok olabilir. Fizik bakıda pubik kıllarda incelme belirgin olabilir. Bacaklarda ya da gövdede kılların eksik olduğu alanlar bulunabilir. Kaşınma ya da sızlanma olabilmesine karşın saç yolmanın acı verdiğinde söz edilmez. Saç yeme (trikofaji) ya da saçın ağızda oynanması, saç yolmayı izleyebilir. Bu davranışlar törensel bir şekilde yapılabilir. Trikofaji anemi, karın ağrısı, hematemez, bulantı ve kusma, barsak tıkanması ve hatta delinmesine yol açabilen bezoarlara (saç topları) neden olabilir. Saç folliküllerindeki karakteristik histopatolojik değişiklikler, ”trikomalazi” olarak bilinir ve biyopsi ile gösterilir. Bu durum, trikotillomaniyi diğer alopesi nedenlerinden (tinea capitis, alopecia areata) ayırmaya yardım eder. Hastalar sıklıkla davranışlarını inkar eder ve meydana gelen alopesiyi gizlemeye çalışırlar. Kafayı duvara vurmak, tırnak yemek, tırmalamak, kaşımak, kemirmek, ısırmak, deriyi soymak gibi kendine zarar verici diğer davranışlar da görülebilir.

Ağız ile ilgili bazı davranışlar tipiktir. Kılı dudaklarına değdirmek, yanaklarına sürmek, veya kılı veya kıl kökünü ısırmak tipik olarak görülebilir. Hastaların %48’i ağız ile ilgili en az bir davranış tanımlamıştır. Ağız etrafına sürmek, yalamak veya yemek, kılın ucunu çiğnemek ve ısırarak koparmakta görülebilir.

Saç koparmak genellikle sakinlikli dönemlerde olur (televizyon izlerken, okurken, telefonla konuşurken veya yatakta yatarken). Genellikle geceleri ve hatta yatmadan önce daha kötüye gider. Saç koparma hemen hemen her zaman koparıcı yalnızken olur. Bireyler yaygın olarak saç yolma davranışlarını inkar ederler ve meydana gelen alopesiyi giderirler ya da saklarlar. Bazı bireyler başka insanlardan saç yolma dürtülerine sahiptirler ve bazen bunu gizlice yapma fırsatı elde etmeye çalışırlar. Ev hayvanlarından, oyuncak bebeklerden ve diğer fibröz eşyalardan (ÖR: kazak, halı) saç yolabilirler.

Trikotilomani ve obsesif kompulsif bozukluk benzerlikleri son zamanlarda çok dikkati çeken bir konudur. Nörofızyolojik anomaliler, ailevi durum, klomipramine yanıt benzer yönleridir. Obsesif kompulsif bozukluklu hastalardan farklı olarak nadiren obsesif düşünceler tanımlarlar ve sıklıkla kompulsiyonların bir sebebe bağlı olduğunu bildirmezler. Trikotilomani obsesif kompulsif bozukluktan biraz daha erken başlar ve kadınlarda daha fazla görülür. Saç yolmayı inkar eden bireylerde alopesinin diğer nedenleri göz önüne alınmalıdır (ÖR: alopesia areata, tinea capitis, erkek tipi kellik, kronik diskoid lupus eritematozus, follikülitis dekalvans, psödopelad ve musinöz alopesi) . Çocuklarda, kendini sısrlayan saç yolma dönemleri yaygındır ve geçici bir “alışkanlık” olarak kabul edilebilir. Dolayısıyla, çocuklar arasında, tanı davranışın aylarca sürdüğü durumlar için saklanmalıdır.

Farmakoterapi:

Bu konuda çocuklarda sınırlı çalışma yapılmış olup çalışmaların çoğu erişkinlerle ilgilidir. Daha önce erişkin trikotilomanisinin klorpromazin, amitriptilin, izokarbokzasid ve imipraminle etkin olarak tedavi edildiğini bildiren olgu yayımları mevcuttur. Klorpromazin ile tedavi edilen hastada psikoz, izokarbokzasid ve imipraminle tedavi edilen hastada ise depresyon belirtileri mevcuttur. Genelleşmiş anksiyete bozukluğunun eşlik ettiği bir trikotilomani olgusunda ise buspironun etkinliği bildirilmiştir. İki açık çalışmada fluoksetinin saç koparma semptomları ve davranışında azalma sağladığı bildirilmiştir. Çift kör çalışmada ise fluoksetin plasebodan etkili bulunmamıştır. Bu çalışma olgu sayısı yetersiz ve kısa süreli olduğu için sonuçlar tartışmalı bulunmuştur.

Klomipramin 10 haftalık çift kör bir çalışmada desimipramine göre üstün bulunmuş, hem kısa dönem tedavide hem de uzun takipte etkinliği görülmüştür. Klomipramin alan grupta depresyon ve anksiyetenin de anlamlı düzeyde düzelmesi depresyon ve anksiyetenin saç koparmaya ikincil düzeldiğini düşündürebilir. Klomipraminden desimipramine geçince klinik olarak bozulma görülmesi iyiliğin devamında klomipramine olan ihtiyacı göstermiştir.

Svvedo 20 trikotilomanili hastayı 2 yıl süreyle klomipramin ve fluoksetin ile tedavi etmiştir. Hastaların %40’ı tam düzelmiş, %30 hiç düzelmemiş, bir bölümü ise biraz düzelmiştir.

Klomipramin ile ortalama 4.3 yıl takip edilen 16 kadın hastada belirtiler orta düzeyde düzelmiştir. SSRI’larla tedavi yanıtı alınamayan 7 hastada düşük doz pimozid ilave edildikten sonra 4 hastada belirgin düzelme saptanmış 2 tanesi pek değişmemiştir.

Lityum saç koparma semptomlarının şiddetini azaltmada tek başına etkili olmuştur. 2-14 ay açık olarak lityum kullanan 8 hastada saç koparma azalmış ve yeniden saç çıkmıştır.

Paroksetin ile 14 hastada yapılan açık çalışmada saç koparma belirli düzeyde azalmıştır.

Davranış Tedavisi:

Davranış tedavisinin değişik kombinasyonlarıyla tam düzelme bildirilen olgular mevcuttur.

Diğer Tedaviler:

Bazı araştırmacılar hipnoz ile trikotilomaniyi düzeltmişlerdir. 10 yaşında bir olguda hipnozda düzelme bildirilmiştir. Psikoanaliz ve yoğun psikoterapide uygulanmış ve etkili oldukları bildirilen olgu yayınları mevcuttur.

Uygun Tedavi Seçimi:

Komorbid rahatsızlığı olmayanda davranış tedavisi ilk aşama tedavisi olurken, diğerlerinde farmakoterapi veya farmakoterapi ve davranış tedavisi kombinasyonları düşünülebilir.

BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN DÜRTÜ KONTROLÜ BOZUKLUĞU

DSM-IV sınıflamasında, özgül bir dürtü kontrolü bozukluğu için tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan dürtü kontrol bozuklukları ya da DSM-IV’ün diğer bölümlerinde tanımlanan dürtü kontrol bozukluğu özellikleri gösteren mental bozukluklarlar için geliştirilmiş rezidüel bir tanı grubudur. Kompülsif alış-veriş yapma, kompulsif cilt yolma bozukluğu, tekrarlayıcı kendini yaralama, kompulsif cinsel davranışlar, patolojik para harcama gibi hastalıkları içerir.

 

 

KOMPÜLSİF ALIŞVERİŞ YAPMA

Kompulsif alışveriş yapma, gerilimin rahatlaması veya doyumla sonuçlanan karşı konulamaz alışveriş dürtüsüdür. DSM-IV’te yer almamakla birlikte literatürde yeri giderek artmaktadır.

McElroy ve arkadaşları alışverişle ilgili zihinsel meşguliyetler ve davranışlar üzerine odaklanmış klinik ve araştırma amaçlı kriterler ortaya koymuşlardır. Bu tanımda kompulsif alışveriş yapmanın hem zihinsel meşguliyet hem de davranış bölümü yer almakta ve her ikisinde de bozulmaya yol açacak potansiyeller vurgulanmaktadır. Bozulma kişisel sıkıntı, sosyal, evlilik veya mesleki işlev bozukluğu, maddi veya kanuni sorunlar olarak çıkabilir. Aşırı alışveriş yapma hipomani veya mani döneminde olmamalıdır.

Kompulsif alışveriş yapma ilk olarak Emil Kraepelin ve Eugen Bleuler tarafından tanımlanmıştır. Hastalığı alma manisi olarak isimlendirmişler ve hemen neredeyse tümünün kadın olduğunu vurgulamışlardır. (Kraepelin alma manisi veya oniomaniyi patolojik dürtü olarak tanımlamıştır. Bleuler de oniomaniyi tepkisel dürtüler arasına almıştır).

Kompulsif alma ölçeği kullanılarak yapılan çalışmalarda, ABD’de yaygınlığı %1.8-8.1 arasında bulunmuştur. Başlama yaşı 18-30 arasında değişmektedir.

Bil’hassa duygudurum ve anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozukluğu, yeme bozukluğu, dürtü kontrol bozuklukları ve kişilik bozuklukları olmak üzere belirgin psikiyatrik bozuklukların birlikteliği görülmektedir. En sık görülen II. Eksen bozuklukları obsesif-kompulsif (%22), borderline(%15) ve çekingen (%15) kişilik bozukluklarıdır. Kompulsif alışveriş yapıcılar depresyon, anksiyete, obsesiflik ve düşük özgüven konusunda da yüksek skorlar almışlardır.

Lejoyeux ve arkadaşları yaptıkları çalışmada depresif hastalarda kompulsif alışveriş yapmayı araştırdıkları çalışmada %32 oranında bulmuşlardır. Kleptomani ve bulimia gibi dürtü kontrolsüzlükleri diğer depresif hastalardan daha fazlaydı. Bu bulgu da kompulsif alışveriş yapmanın dürtü kontrol bozuklukları içinde olması hipotezini desteklemektedir.

McElroy ve arkadaşları 18 kompulsif alışveriş yapıcının 17’sinde bir veya daha fazla birinci derecede akrabada duygudurum bozukluğu, 11 tanesinde alkol veya madde kötüye kullanımı, 3 tanesinde anksiyete bozukluğu ve 3 tanesinde de kompulsif alışveriş yapma bulmuştur.

Kompulsif alışveriş yapmanın etyolojisi bilinmemektedir. Krueger’e göre kalıcı bir iç self-imge yokluğunda bireyler eksik iç düzenlerini bütünlemek için dış kaynaklara yönelmektedir. Lavvrence ise kompulsif alışveriş yapıcı kadınlarda bu tablonun kastrasyonla bağlantılı anksiyetelerine tepki olarak oluştuğunu öne sürmüştür.

Christenson ve arkadaşları, Schlosser ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar kompulsif alışveriş yapmanın çoğu zaman kronik olduğu ve çok az remisyonla seyrettiğini ortaya koymuştur. Alışveriş davranışı özel günlerle, bayram ve doğum günü gibi dönemlerle kısıtlı değildir. Christensonun çalışmasında %47 kompulsif alışveriş yapıcıda satın alma için karşı koyulamaz bir dürtünün bulunduğunu bildirmişlerdir. Olguların %83’ü alışveriş sonrası mutlu ve %71 ise kendini güçlü hissetmektedir. Daha sonra ise bir çöküntü duyulabilir. Schlosser’e göre olguların % 39 kendisi için almakta ve %74’ü tek başına alışverişe çıkmaktadır.

Kıyafet, mücevher, ayakkabı ve makyaj malzemeleri en sık alınan maddelerdir. Genelde büyük ve pahalı değildirler. Miktar olarak çok alındıkları için sorun çıkarırlar. Kompulsif alışveriş yapıcılar normallere göre daha fazla kredi kartı kullanmaktadır. Obsesif kompulsif bozukluktan kompulsif alışveriş yapmanın temel farkı hastaların tavrıyla ilgilidir. Obsesyon ve kompulsiyonlar davetsizdir. Kompulsif alışveriş yapmada en az başlangıçta bile olsa da alışveriş yapma eğlendirici heyecanlandırıcı ve arzulanandır. Bazı kompulsif alışveriş yapıcılarda obsesif kompulsif bozukluktaki istiflemeden farklı olarak obje biriktirme görülebilir.

Kompulsif alışveriş yapma ve depresyon arasındaki ilişkide karmaşıktır. Kompulsif alışveriş yapıcılarda hayat boyu depresyon kontrollere göre anlamlı derecede fazla görülür. Çoğu hastalar için alışveriş depresif dönemlerde artar, hipomanik, manik ve ağır depresif dönemlerde azalır. Hastalar depresif dönemlerde kendilerini sadece alışveriş yaparken iyi hissettiklerini bildirmişlerdir.

Alışveriş davranışı satıcıyla olumlu karşılıklı etkileşimi arttırmaktadır. Alışveriş dürtüsü maddelere sahip olmaktansa olumlu etkileşimi sürdürme ve öz güveni arttırıcı hedeflerine yöneliktir. Kompulsif olarak alınan şeyler başkaları ve kişinin kendisiyle ilgili imajı arttırmak için kullanılmaktadır.

Kompulsif alışveriş yapmanın tedavisiyle ilgili kontrollü bir çalışma yapılmamıştır. Black ve arkadaşlarının fluvoksaminle gerçekleştirdikleri çalışmada 10 hastanın 9 tanesi alışverişe daha az zaman ayırmış, daha az para harcamış ve alışverişle ilgili zihinsel meşguliyetleri azalmıştır. Alışverişle ilgili düşünce ve meşguliyetle tedaviden 3-5 hafta sonra, alışveriş davranışı ise 9. haftadan sonra belirgin olarak azalmıştır.

McElroy ve arkadaşları antidepresanla düzelen 3 olgu bildirmiş, daha sonra 20 vakalık serilerinde antidepresan, anksiyolitik, duygudurum düzenleyici ve antipsikotikler gibi değişik psikotroplar kullanımıyla düzelen 13 olgu bildirmişlerdir.

(Obsesif kompulsif bozukluktakini andıran ekspojur ve cevap engellemesi yardımcı olabilir. Alışveriş davranışının olumlu ve olumsuz pekiştireçleri olabilir. Alışveriş yapmak alışverişle ilgili anımsattırıcılarla karşı karşıya gelindiğinde görülen uyarılma ve huzursuzluğu sakinleştirir ve kompulsiyondan farklı olarak doyum getirir. Dış anımsattırıcı uyaranlara ekspojur ve cevap engellemesi teknikleri kullanılır. (marketlerin yanından geçmek, alınabilecek objelere saate varan zaman biriminde dokunmak, önce refakatli sonra tek başına alışverişte bir şey almadan geri dönmek gibi.) Kognitif-davranışçı yaklaşımlar da etkili olabilir. Hastalar alışverişin altında yatan kognitif çarpıklıklarını engelleme ve düzeltmeyi öğrenirler.)

 

CİLT YOLMA BOZUKLUĞU

Cilt yolma bozukluğu, alışkanlıklar halinde ciltteki lezyonların koparılması ve durum kronikleşip yaygınlaştıkça belirgin sıkıntı, işlev ve şekil bozukluğunun çıktığı bir tablo olarak tanımlanır. Cilt lezyonları; sivilce ve egzama gibi dermatolojik hastalık, yara, böcek ısırığı veya selim ve zor fark edilir, cilt düzensizlikleri şeklinde olabilir. Davranış öncesi kaşınma duygusu veya cildi yolmak için kontrolsüz bir dürtü olabilir veya olmayabilir. Nörotik sıyrıklar terimi dermatolojik literatürde sık olarak yer almasına rağmen psikiyatrik literatürde fazla yer almamıştır.

Psikiyatrik popülasyonda ve genel nüfusta yaygınlığı bilinmemektedir. Dermatoloji kliniklerinde ise cilt yolmanın yaygınlığı %2 olarak bulunmuştur. Cilt yolma genellikle 20-30 yaş grubu kadınlarda oluşma eğilimindeyken 50 yaşından sonra başlayan olgular da bildirilmiştir.

Saç koparma gibi fenomenolojik olarak benzer davranışlarla sık olarak birliktelik gösterse de DSM-IV’te dürtü kontrol bozuklukları içinde ayrı bir yer almamıştır. Psikokutan cilt hastalıklarında uzmanlaşmış dermatologlar aradaki benzerliklerden dolayı cilt yolmanın obsesif kompulsif spektrumda yer aldığını öne sürmüşlerdir. Cilt yolma depresif, anksiyöz veya psikotik belirti olarak ta tanımlanmıştır. Vücut dismorfık bozukluğuna ikincil törensel olarak saç koparma ve cilt yolmanın görülebileceği de öne sürülmüştür.

Cilt yolma bozukluğunun utançla ilgili sıkıntılı duygulara, kontrol kaybına, düşük özgüvene; bunun yanısıra sosyal kaçınma, mesleki bozulma ve kalıcı şekil bozukluğuna yol açabileceğini unutmamak gerekir.

Psikiyatrik ve dermatolojik literatürde yerleşmiş ve etkinliği gösterilmiş bir tedavi yöntemi yoktur. Psikoterapinin uygulandığı tedaviler kontrollü çalışmalar değildir ve karmaşık sonuçlar ortaya konmuştur. Cilt yolma için yerleşik bir farmakoterapi de yoktur.

Prader-Willi sendromu olan hastalarda cilt yolma belirgin bir semptom olup tabloya yol açan nedenin serotonerjik düzensizlik olduğu öne sürülmüştür. SSRI’larında tedavide etkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Sertralinle tedavi edilen nörotik sıyrıklı hastalarda %68 oranında düzelme görülmüştür. Fluoksetine iyi yanıt veren 4 kadın olgu bildirimi mevcuttur. Yine klomipramine iyi yanıt veren yaşlı kadın bir olgu da bildirilmiştir. Vücut dismorfik bozukluğuna ikincil 33 cilt yolan hastanın yarısı SSRI’larla düzelmiştir.

Simeon ve arkadaşlarının 10 hafta süren plasebo kontrollü çalışmasında fluoksetin plasebodan anlamlı derecede etkili bulunmuştur. Simeon ve arkadaşlarının çalışmasının dikkati çeken başka bir yönü ise cilt yolan hastalarda depresyon, anksiyete ve obsesif kompulsif semptomların alt düzeyde bulunması ve fluoksetin tedavisinin depresyon ve anksiyete düzeyini belirgin olarak azaltmazken, cilt yolma üzerinde ise belirgin olarak etkili olmasıdır. Bu da fluoksetinin birincil etkisinin cilt yolma üzerine olduğunu düşündürmektedir.

 

TEKRARLAYICI KENDİNİ YARALAMA

Bu bozukluğun kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görüldüğü düşünülmektedir. Olguların çoğunda çocukluk çağına ilişkin fizik ve cinsel istismar öyküsünün varlığı bildirilmektedir. Erken erişkinlik döneminde başlayan ve diğer psikiyatrik bozukluklarla ileri derecede birliktelik gösteren bu bozukluk psikodinamik açıdan kendini cezalandırmaya yönelik bilinçdışı gereksinimlerin doyumu, kendilik kontrolünü oluşturmaya yönelik çabalar veya kanamanın geçiş nesnesi olarak kullanılması ile açıklanmaktadır. Bu bozukluğun merkezi sinir sistemindeki serotoninerjik veya opioid sistem düzensizliklerinden kaynaklandığını da ileri sürülmektedir.

Diğer dürtü kontrol bozuklukları gibi tekrarlayıcı kendini yaralamalar da geçici bir rahatlama hissi sağlar. Belli törensel davranışların eşlik edebildiği bu yaralanmalarda hastaların acı çekmediği veya acı düzeyinin çok az olduğu belirtilmektedir. Bu davranışlar sıklıkla bir psikososyal, çevresel stres faktörleriyle tetiklenir. Hastalar içsel gerilimde bir artış ve izleyen bir depersonalizasyon hissi tanımlar. Kesme, yakma, vurma veya parmak çiğneme davranışından sonra bir rahatlama hissi gerçekleşir. Bir çalışmada bu rahatlama hissinin kendini yaralama davranışının pekişmesi ve tekrarlamasına yol açtığı belirtilmiştir. Bu davranış biçimi toplumumuzda bazı sanatçıların konserlerinde bir tür ritüel olarak jiletle kendini kesme şeklinde de görülmektedir. Borderline, histrionik ve antisosyal kişilik bozukluklarında kendini yaralama davranışına sıklıkla rastlanır. Ancak, kendini yaralama davranışı ön plandaysa, çok sık tekrarlıyorsa veya çevresel olaylar veya psikolojik semptomlarla tetikleniyorsa bu kategori içinde değerlendirilmelidir. Zeka geriliği, psikotik bozukluklar, cinsel mazoşizm ve obsesif kompulsif bozukluk ayırıcı tanıda yer almalıdır. Bu bozuklukta klinik seyir alevlenmelerle seyreden kronik bir süreç şeklindedir. Olguların %50’sinden fazla bir kısmının intihar girişimlerinde bulunduğu bildirilmiştir. Kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte, klomipramin veya fluoksetin gibi serotoninerjik ilaçların kendine zarar verici davranışları azalttığı belirtilmiştir. Diğer tedavi yaklaşımları arasında psikodinamik psikoterapi, davranış tedavisi ve grup terapileri bulunmaktadır.

KOMPULSİF CİNSEL DAVRANIŞLAR

DSM-VI’de parafıliler olarak sınıflandırılan kategorinin dışında sosyokültürel normlar açısından “sapkın” olarak nitelendirilmeyen dürtüsel cinsel davranışlar bu başlık altında incelenir. Kompulsif masturbasyon, tekrarlayıcı nitelikte gelişigüzel cinsel ilişkilere girme, pornografi bağımlılığı, telefon konuşması ile cinsel uyarılma ve doyum sağlama, cinsel aksesuar veya cinsel uyarıcı ilaçların aşırı kullanımıyla ilgili egodistonik durumlar kompulsif cinsel davranışlara örnektir. DSM III-R’de nonparafılik cinsel alışkanlıklar adıyla sınıflandırılan bu grubun dürtü kontrol bozukluğu, alışkanlık veya kompulsiyon olarak ele alınması gerektiği şeklinde farklı yaklaşımlar vardır.

Parafılilerle benzerliklerini vurgulayan Kafka, kompulsif cinsel davranışların “parafıliyle-ilişkili bozukluklar” olarak adlandırılmasını önermektedir. Gerçekten de parafıliler ve kompulsif cinsel davranışlar sıklıkla bir arada bulunabilmekte, benzer 1. Eksen tanılarıyla birliktelik göstermekte ve aynı grup ilaçlara olumlu yanıt vermektedir. Bu başlıkta ele alınan cinsel davranışların epidemiyolojisi ile ilgili net veriler olmamakla birlikte özellikle pornografi bağımlılığının yaygın olduğu ileri sürülmektedir.

Kompulsif cinsel davranışların tedavisinde SSRI grubu antideprasanların yararlı olduğuna ilişkin yayınlar giderek artmaktadır.

Sitemizdeki Benzer İçerikler

Yorumlar

İsminiz
E-Posta Adresiniz
Yorumunuz
İlgili Terimler :